斯小龍 劉小南

老年患者硬膜外復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽響?yīng)激反應(yīng)的比較

斯小龍 劉小南

隨著人口老齡化，老年手術(shù)患者日益增多。在手術(shù)中能使血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)后恢復(fù)更快的麻醉方法具有重要意義。胸段硬膜外阻滯可以改善術(shù)中內(nèi)臟器官由于交感神經(jīng)興奮引起的缺血，減輕炎性細(xì)胞因子的釋放。老年患者采用硬膜外復(fù)合全身麻醉是否應(yīng)激反應(yīng)更?。抗P者對(duì)此進(jìn)行了研究，并與單純?nèi)砺樽磉M(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院2010-01—2012-01擇期行胃癌根治術(shù)患者60例，男45例，女15例，年齡65～79歲，平均71歲；體重45～70kg；平均58kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為硬膜外復(fù)合全身麻醉組（A組）和單純?nèi)砺樽斫M（B組），各30例。兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表1。排除術(shù)前有中重度心、肺、腦、腎疾病者。本研究經(jīng)患者同意并簽字，且得到醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者均在術(shù)前30 min肌肉注射咪唑安定0.06mg/kg、阿托品0.5mg。麻醉誘導(dǎo)：兩組均選擇T7～8作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后靜脈注射1.5%鹽酸利多卡因4ml試驗(yàn)劑量，確定麻醉平面后靜脈注射異丙酚2.0mg/kg、芬太尼6.0μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.8mg/kg,插入7.0或7.5號(hào)氣管導(dǎo)管。麻醉維持：A組采用異丙酚2mg/（kg·h）、阿曲庫(kù)銨8μg/（kg·min），硬膜外腔注射0.5%羅哌卡因首次7～9ml，以后3～5ml/h；B組采用持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼0.3～0.5μg/（kg·min）、異丙酚2mg/（kg·h）、阿曲庫(kù)銨8μg/（kg·min）。誘導(dǎo)時(shí)如果SBP＜90mmHg，則予靜脈注射麻黃堿 10mg糾正血壓。若術(shù)中 SBP＞160mmHg或大于基礎(chǔ)值的20%，給予硝酸甘油50～100μg/次靜脈注射糾正。條件控制：（1）手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成；（2）補(bǔ)液：麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液10ml/kg預(yù)擴(kuò)容，以后根據(jù)中華麻醉學(xué)會(huì)術(shù)中液體管理指南（2009版）輸注。（3）麻醉深度：控制血壓、心率，使其波動(dòng)值不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%；腦電雙頻指數(shù)維持在45～55；采用4個(gè)成串刺激監(jiān)測(cè)肌松，并調(diào)整阿曲庫(kù)銨用量。兩組患者在手術(shù)中均采用控制通氣模式，潮氣量8～12ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使動(dòng)脈血?dú)夥治霰３衷谡７秶?/p>

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄手術(shù)開(kāi)始后1、2h的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。同時(shí)在手術(shù)開(kāi)始后1h（T1）、2h（T2）采取肘正中靜脈血,測(cè)量血糖（BS)，應(yīng)用高效液相色譜儀法測(cè)腎上腺素（E）和去甲腎上腺（NE），應(yīng)用放射免疫法測(cè)量皮質(zhì)醇（COR）（北京東亞放免試劑盒，靈敏度5ng/L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的比較

由表2可見(jiàn)，在T1與T2時(shí)，兩組患者的MAP均保持在正常范圍（B組稍高于A(yíng)組），B組患者的HR雖低于A(yíng)組，但組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

由表3可見(jiàn)，A組T1、T2時(shí)BS、E、NE、COR均顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)中硝酸甘油用量的比較 術(shù)中硝酸甘油用量A組為（3.3±0.9）mg，顯著低于B組的（0.9±0.1）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

老年患者在全身麻醉的應(yīng)激狀態(tài)下，其心臟貯備功能不足，容易發(fā)生心肌缺氧、心律紊亂及腦血管意外等[1]，因此應(yīng)根據(jù)老年患者的生理狀況選擇麻醉方法。

上腹部手術(shù)因手術(shù)刺激較大，患者的應(yīng)激反應(yīng)也相對(duì)較其他手術(shù)部位劇烈[2]，所以本研究選擇上腹部手術(shù)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A組BS、E、NE和COR均顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。為了維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，當(dāng)SBP＞160mmHg或大于基礎(chǔ)值的20%時(shí)需采用硝酸甘油降壓，結(jié)果顯示，A組患者硝酸甘油用量也顯著低于B組，提示硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可以造成術(shù)后的炎癥細(xì)胞因子顯著升高，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合硬膜外阻滯的全身麻醉術(shù)后CRP、IL-6、IL-8和TNF-α等水平顯著下降[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，全身麻醉下術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟却碳ひ鸬膽?yīng)激反應(yīng)較大[4]。對(duì)于腔鏡直腸癌手術(shù)中行硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽肀容^的研究也發(fā)現(xiàn)，前者抑制二氧化碳?xì)飧挂鸬膽?yīng)激反應(yīng)同樣有比較好的效果[5]。應(yīng)激反應(yīng)還可能與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有關(guān)。有報(bào)道稱(chēng)，老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的增大和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有相關(guān)性，因此采用復(fù)合硬膜外阻滯的全身麻醉可能有利于減輕老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[6]。

硬膜外阻滯能較好抑制應(yīng)激反應(yīng)的原因可能與其可以抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮性有關(guān)[7]。全身麻醉是通過(guò)抑制大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)，從而使交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，卻不能有效地阻斷術(shù)中傷害性刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞傳導(dǎo)，因而對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響很輕微[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，單純?nèi)砺樽頃r(shí)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍然存在，而復(fù)合胸段硬膜外麻醉時(shí)，除可阻滯交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動(dòng)，使E、NE分泌減少外，同時(shí)還能抑制傷害性刺激致下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)軸興奮，導(dǎo)致COR分泌減少[9]。

綜上所述，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉較單純?nèi)砺樽砟芨玫匾种评夏昊颊咝g(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)及術(shù)后的恢復(fù)。

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2012-09-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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