胡裕耀 王章流 鄭華君 江向紅 鐘繼紅 季峰 周欣辛

●診治分析

金屬鈦夾在消化道疾病診治中的應(yīng)用價值研究

胡裕耀 王章流 鄭華君 江向紅 鐘繼紅 季峰 周欣辛

金屬鈦夾治療是近幾年用于治療多種消化道疾病的新技術(shù)，具有療效高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，得到了廣泛認(rèn)可。為進(jìn)一步探討金屬鈦夾的臨床應(yīng)用價值，近年來我們嘗試使用金屬鈦夾治療急性非靜脈性消化道出血、處理消化道隆起性病變切除后創(chuàng)面、封閉消化道穿孔及定位腫瘤，取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2004-08—2011-03浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院因消化道疾病使用金屬鈦夾治療的233例患者（其中浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院148例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院85例），男139例，女94例，年齡20～84歲，平均57.8歲。其中急性非靜脈性消化道出血110例（包括消化性潰瘍51例、吻合口潰瘍5例、Dieulafoy病10例、其他血管畸形22例、黏膜糜爛17例、Mallory-Weiss綜合征3例、十二指腸憩室2例），內(nèi)鏡下電凝或氬氣刀切除的消化道隆起性病變115例（包括胃腸息肉106例、食管平滑肌瘤5例、胃腸間質(zhì)瘤2例、胃竇脂肪瘤1例、胃體類癌1例），內(nèi)鏡治療相關(guān)的消化道穿孔封閉2例（包括胃底間質(zhì)瘤1例、結(jié)腸巨大腺瘤1例），消化道腫瘤病灶定位6例（包括食管癌1例、胃癌5例）。

1.2 器材 采用Olympus GIF-XQ240/260型電子胃鏡，JF-240型電子十二指腸鏡，CF-1401型電子結(jié)腸鏡，Olympus HX-600-135型金屬鈦夾及HX-5LR-I型（經(jīng)胃鏡或十二直腸鏡）、HX-5QR-I型（經(jīng)結(jié)腸鏡）鈦夾推送器。

1.3 方法 內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后，根據(jù)病情用0.1%去甲腎上腺素溶液沖洗，減少出血，裸露血管，保持視野清晰。經(jīng)活檢道插入鈦夾推送器并伸出金屬鈦夾，使金屬鈦夾充分張開，對準(zhǔn)治療部位，將病灶連同附近組織鉗夾后收緊金屬鈦夾（圖1，見插圖）。對腫瘤定位者用金屬鈦夾鉗夾鄰近病灶一端或兩端的正常組織。金屬鈦夾數(shù)目視具體情況而定，每例患者使用1～7枚，平均3枚。觀察2～5min，確認(rèn)無活動性出血后結(jié)束治療。

2 結(jié)果

本組110例急性非靜脈性消化道出血患者中，103例獲即刻止血，即時止血率93.6%，再發(fā)出血6例（表1）。115例消化道隆起性病變在內(nèi)鏡下治療后予金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面，出血創(chuàng)面均即刻止血。存在潛在出血或穿孔風(fēng)險的創(chuàng)面，術(shù)后無一例出現(xiàn)出血或穿孔。2例消化道穿孔均獲即刻封閉，無需外科手術(shù)介入。6例腫瘤定位中，5例胃癌術(shù)前金屬鈦夾定位均與外科手術(shù)中所見的病灶部位相吻合，1例食管癌金屬鈦夾定位后結(jié)合CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶位于左鎖骨下動脈瘤附近，手術(shù)風(fēng)險極大，改行放療。

表1 110例急性非靜脈性消化道出血使用金屬鈦夾止血效果（例）

3 討論

急性消化道出血是臨床常見的急癥，其中大部分出血為非靜脈性出血。近年來，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療因療效顯著而廣受關(guān)注，其原理是利用機(jī)械力量將出血部位連同鄰近組織緊緊夾閉，類似外科“縫線”，主要用于血管直徑＜3mm的出血；與外科手術(shù)比較，該方法具有操作簡便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點[1]。目前，已有金屬鈦夾在消化性潰瘍、Dieulafoy病、Mallory-Weiss綜合征、惡性腫瘤、息肉摘除及組織取檢后的出血治療中應(yīng)用的相關(guān)報道[2-3]。本研究將金屬鈦夾用于治療110例急性非靜脈性消化道出血，103例獲即刻止血，即時止血率達(dá)93.6%。止血失敗6例，1例十二指腸球降交界部潰瘍，1例高位胃體Dieulafoy病，原因系病灶位置特殊，金屬鈦夾不能與病灶保持垂直，以致無法有效釋放；另有1例十二指腸球部潰瘍、1例胃竇小彎側(cè)潰瘍、1例胃竇Dieulafoy病及1例黏膜糜爛，因出血量大，病灶顯示不清，未能準(zhǔn)確夾閉出血血管，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)消化道息肉、早期癌及黏膜下腫瘤均可通過高頻電凝、圈套、氬氣刀等方法摘除，但存在術(shù)中或術(shù)后出血、穿孔的風(fēng)險，尤其是體積較大的病灶更易發(fā)生。通過使用金屬鈦夾夾閉病灶切除后創(chuàng)面的方法，可以有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高內(nèi)鏡治療的安全性。本研究使用金屬鈦夾治療消化道隆起性病變切除后創(chuàng)面，創(chuàng)面均未發(fā)生出血或穿孔。

內(nèi)鏡下治療引起消化道穿孔的發(fā)生率低，若一旦發(fā)生，后果較為嚴(yán)重。以往認(rèn)為外科手術(shù)是治療消化道穿孔的唯一手段，但金屬鈦夾的使用使在內(nèi)鏡下封閉穿孔成為可能。Minami等[4]報道金屬鈦夾治療117例內(nèi)鏡治療相關(guān)性胃穿孔，115例成功獲得封閉，成功率98.3%。Magdeburg等[5]報道金屬鈦夾治療27例內(nèi)鏡治療相關(guān)結(jié)腸穿孔，25例成功獲得封閉，成功率92.6%。我們嘗試使用金屬鈦夾封閉2例消化道穿孔，均獲得成功，使患者避免了外科手術(shù)。由于內(nèi)鏡治療造成的穿孔大多能在內(nèi)鏡下被及時發(fā)現(xiàn)，且此時病灶炎癥反應(yīng)較輕，胃腸道較清潔，故金屬鈦夾治療效果較好，還可明顯縮短患者的住院時間及費(fèi)用。

消化道腫瘤常因其大小、形態(tài)、位置特殊造成鋇劑造影顯示不清、定位不準(zhǔn)，而病灶位置影響著手術(shù)切口和手術(shù)方式的選擇。如先使用金屬鈦夾鉗夾病灶以標(biāo)記定位，然后通過影像學(xué)檢查來確定病灶部位，便可為手術(shù)切口和手術(shù)方式提供參考。王曉宇等[6]報道31例、孫昕等[7]報道36例消化道腫瘤患者通過術(shù)前使用金屬鈦夾定位病灶，均給手術(shù)治療帶來便利。本文使用金屬鈦夾標(biāo)記定位6例惡性腫瘤，除1例因手術(shù)風(fēng)險大放棄手術(shù)治療外，其余5例均按照定位制定手術(shù)方案，結(jié)果術(shù)中病灶和術(shù)前定位相符合?？梢?，金屬鈦夾用于術(shù)前定位能夠保障手術(shù)治療準(zhǔn)確性，提高效率。

經(jīng)過多年實踐，我們發(fā)現(xiàn)：（1）金屬鈦夾用于止血治療時應(yīng)保持視野清晰，若因出血量大造成視野不清，可用0.1%去甲腎上腺素溶液沖洗病灶。（2）鉗夾部位應(yīng)包含出血灶及兩側(cè)正常支撐組織，盡量保持金屬鈦夾與病灶垂直（至少＞45°），否則金屬鈦夾容易滑脫。（3）金屬鈦夾夾閉較大創(chuàng)面時，先夾閉中間部分，再夾閉兩側(cè)，有利于創(chuàng)面對齊吻合；但當(dāng)創(chuàng)面過大，金屬鈦夾充分張開仍不能跨越創(chuàng)面時，可以從兩側(cè)向中間逐步夾閉。（4）封閉消化道穿孔前需要做好充分的胃腸道準(zhǔn)備，若為電凝后的穿孔，需清除黏膜表面碳化物質(zhì)，充分暴露穿孔部位。（5）腫瘤組織一般多糜爛腐脆，金屬鈦夾易脫落，定位腫瘤時應(yīng)鉗夾鄰近正常組織。

[1]曹艷菊,袁群,梁淑文,等.消化道大出血金屬鈦夾治療與外科手術(shù)治療的效價比較[J].胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志,2006,15(6):619-620.

[2]季峰,徐萍,許國強(qiáng),等.金屬鈦夾治療急性非靜脈曲張性消化道大出血[J].中華消化雜志,2005,25(9):567-568.

[3]徐萍,季峰,李霖,等.經(jīng)內(nèi)鏡金屬鈦夾治療消化道急性大出血[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(14):938-939.

[4]Minami S,Gotoda T,Ono H,et al.Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery (with video) [J].Gastrointest Endosc,2006,63(4):596-601.

[5]Magdeburg R,Collet P,Post S,et al.Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery[J].Surg Endosc,2008,22(6): 1500-1504.

[6]王曉宇,李宏.消化內(nèi)鏡下標(biāo)記鈦夾的臨床應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(5):315.

[7]孫昕,王穎,鄒瑞珍,等.內(nèi)鏡金屬鈦夾在消化道惡性腫瘤定位中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15（18）:1771-1772.

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》對醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實驗動物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實驗環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2012-05-15）

310005 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科（胡裕耀、王章流、鄭華君、江向紅、鐘繼紅）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化科（季峰、周欣辛）

胡裕耀，E-mail：888-hyy@163.com