邵金祥 張維康 朱云森 蔣正輝

四肢高能量粉碎性骨折分期與一期內(nèi)固定治療的療效比較

邵金祥 張維康 朱云森 蔣正輝

目的 探討四肢高能量粉碎性骨折分期治療的療效及處理要點。 方法 對收治的49例四肢高能量粉碎性骨折患者，21例行分期治療，28例行一期內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪時按相關(guān)功能評分進行療效評價并比較。 結(jié)果 分期治療組獲得隨訪（16.0±2.3）個月，所有患者均獲得骨性愈合，療效優(yōu)8例，良7例，優(yōu)良率71.4%，僅發(fā)生皮膚壞死1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.8%。一期內(nèi)固定組獲得隨訪（15.0±1.3）個月，療效優(yōu)7例，良10例，優(yōu)良率60.7%，發(fā)生皮膚壞死4例，死亡1例，骨不愈1例，創(chuàng)口感染3例（保守治療難以控制改外固定支架外固定，畸形愈合），并發(fā)癥發(fā)生率32.1%。分期治療組療效優(yōu)良率略高于一期內(nèi)固定組，而并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于一期內(nèi)固定組（P＜0.05）。 結(jié)論 分期治療四肢高能量粉碎性骨折的臨床效果確切，外固定支架固定轉(zhuǎn)換時機應(yīng)個體化，并須重視關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的處理及骨質(zhì)缺損植骨方式和時機的選擇。

分期治療 高能量 骨折

隨著當(dāng)今社會交通、建筑業(yè)的發(fā)展，高能量損傷引起的四肢粉碎性骨折日益增多，且常伴有其它重要臟器的損傷，有較高的病死率及極高的致殘率。由于損傷控制學(xué)研究的深入，以及外固定支架器械及技術(shù)理論的發(fā)展，對高能量損傷引起的四肢粉碎性骨折采取分期治療成為目前較為安全有效的治療手段[1]。近年來，我科在四肢高能量粉碎性骨折患者的治療中也采用了這一方法，并與傳統(tǒng)的一期內(nèi)固定治療進行了對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1．1 對象 本科2004-05—2010-01共收治四肢高能量粉碎性骨折患者49例，根據(jù)收治醫(yī)師個人認識不同采取分期治療或一期內(nèi)固定治療。行分期治療21例，其中男15例，女6例；年齡22～61歲，平均（37.0±2.8）歲；開放性骨折13例，閉合性骨折8例；股骨下段粉碎性骨折7例（AO分型C2型3例、C3型2例、C1型2例），脛骨平臺骨折5例（Schatzker分型IV型2例、V型2例、VI型1例），脛腓骨多段粉碎骨折4例，Pilon骨折5例（Ruedi－Allgower分型II型2例、III型3例）；合并骨盆骨折2例，肝挫傷1例，脾破裂2例，肋骨骨折伴血氣胸2例，創(chuàng)傷性休克2例。行一期內(nèi)固定治療28例，其中男18例，女10例；年齡24～63歲，平均（38.0±3.3）歲；開放性骨折19例，閉合性骨折9例；股骨下段粉碎性骨折10例（AO分型C2型5例、C3型2例、C1型3例），脛骨平臺骨折7例（Schatzker分型IV型2例、V型3例、VI型2例），脛腓骨多段粉碎骨折5例，Pilon骨折6例（Ruedi－Allgower分型II型3例、III型3例）；合并骨盆骨折2例，肝挫傷1例，脾破裂3例，肋骨骨折伴血氣胸2例，創(chuàng)傷性休克3例。兩組患者性別、年齡、骨折分型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1．2 治療方法

1．2 ．1 分期治療 （1）急性期（損傷控制期，受傷后12h內(nèi)）：按照損傷控制原理，對創(chuàng)傷性休克患者先行補液抗休克治療，對內(nèi)臟出血性損傷先請外科醫(yī)師會診處理；病情允許情況下，對開放性創(chuàng)口進行局部清創(chuàng)；股骨及脛骨平臺粉碎性骨折及脛骨多段粉碎性骨折均行簡單復(fù)位、外固定支架固定；5例Pilon骨折予一期行腓骨鋼板內(nèi)固定、脛骨外固定支架固定；2例股骨下段粉碎骨折（C2型）合并髁間簡單移位開放性骨折，在清創(chuàng)后行關(guān)節(jié)面復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)加外固定支架固定。（2）觀察期：繼續(xù)予維持生命體征、營養(yǎng)支持、肢體消腫及抗感染治療，密切注意肢體遠端血運及局部軟組織情況，完善各項常規(guī)及?？戚o助檢查。（3）肢體重建期：對本組所有患者均常規(guī)行三維CT重建，7例脛骨平臺骨折患者均行膝部MRI檢查，制定手術(shù)計劃。18例患者于2周內(nèi)轉(zhuǎn)換內(nèi)固定手術(shù)，其中6例脛骨平臺骨折轉(zhuǎn)換鋼板固定，2例脛腓骨多段粉碎性骨折轉(zhuǎn)換專家型脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定，3例Pilon骨折轉(zhuǎn)換鋼板螺釘內(nèi)固定，6例股骨下段粉碎性骨折轉(zhuǎn)換鋼板內(nèi)固定，另1例股骨下段粉碎性骨折伴骨質(zhì)嚴重缺損者行鋼板加逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，并于內(nèi)固定術(shù)后6周行異體骨板植骨術(shù)；其余3例轉(zhuǎn)換內(nèi)固定時間超過2周，1例開放性脛骨平臺骨折及1例Pilon開放性骨折清創(chuàng)術(shù)后皮膚壞死，分別于術(shù)后38、42d行皮瓣轉(zhuǎn)移及鋼板內(nèi)固定術(shù)，另1例Pilon骨折術(shù)后10d釘孔有滲出，予拆除外固定支架，改石膏外固定，創(chuàng)口換藥2周后改鋼板內(nèi)固定。對于移位明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對于干骺端及骨干骨折患者采用微創(chuàng)間接閉合復(fù)位經(jīng)皮插入鋼板及閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)。

1．2 ．2 一期內(nèi)固定治療 排除其它復(fù)合損傷后，采用積極預(yù)防感染的措施，局部創(chuàng)口清創(chuàng)，骨折一期行內(nèi)固定治療，10例股骨骨折患者中6例予鋼板螺釘內(nèi)固定治療、4例予髓內(nèi)釘固定，8例脛骨平臺骨折患者予鋼板螺釘內(nèi)固定治療，6例脛骨多段粉碎骨折患者中4例予髓內(nèi)釘固定、2例予鋼板螺釘內(nèi)固定治療，4例Pilon骨折患者予鋼板螺釘內(nèi)固定治療。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準 通過術(shù)后隨訪，對兩組患者的臨床效果根據(jù)功能評分（包括疼痛、活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及日?；顒幽芰Φ龋┘安l(fā)癥情況進行比較，Pilon骨折患者按照Mazur等踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評價標(biāo)準進行評估，脛骨平臺骨折患者按照Hohl療效評分標(biāo)準評定，股骨骨折患者參照Kolmert評分標(biāo)準評定，脛腓骨多段骨折患者采用Johner-Wruh評分標(biāo)準評定，總分100分，療效優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差＜60分。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，兩組計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，分期治療組患者隨訪時間8～31個月，平均（16.0±2.3）個月，一期內(nèi)固定組患者隨訪時間6～32個月，平均（15.0±1.3）個月，兩組隨訪時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分期治療組患者均獲得骨性愈合，療效優(yōu)8例、良7例，優(yōu)良率71.4%，無一例發(fā)生深部感染，發(fā)生皮膚壞死1例，二期行局部轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)治愈。一期內(nèi)固定組療效優(yōu)7例、良10例，優(yōu)良率60.7%，發(fā)生皮膚壞死4例，二期行局部轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)治愈，死亡1例（股骨骨折合并肺挫傷，行股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定，考慮脂肪栓塞所致），骨不愈合1例（術(shù)后7個月行植骨術(shù)，術(shù)后25個月骨折愈合），創(chuàng)口感染3例，保守治療難以控制改外固定支架外固定，最后畸形愈合。兩組患者的療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.61，P＞0.05），并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.98，P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者療效及并發(fā)癥情況比較（例）

3 討論

四肢高能量損傷所致的骨折常為粉碎性骨折甚至伴有骨缺損，局部軟組織條件極差，傳統(tǒng)的石膏外固定、骨釘牽引難以維持有效穩(wěn)定固定，具有較多的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為相對欠佳的治療結(jié)果[2]，且由于常合并其它臟器損傷，骨折治療的風(fēng)險及難度極大，是臨床一大難題。一期內(nèi)固定治療可使骨折早期得到良好復(fù)位及固定，手術(shù)成功可降低手術(shù)費用及縮短住院時間，但帶來的風(fēng)險更大，如高能量損傷伴隨的軟組織損傷可進一步加重，較大的急性期手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者全身情況更差，甚至危及生命。比較本文兩組患者的療效可見，療效優(yōu)良率的差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義（可能是樣本量較小之故），但一期內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)口感染及局部皮膚壞死發(fā)生率較高，該類手術(shù)與創(chuàng)傷控制理論相違背，早期復(fù)雜手術(shù)可導(dǎo)致患者死亡（該組即有1例術(shù)后死亡）。分期治療即急性期利用外固定支架固定，維持骨折基本對位對線及肢體長度，二期結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)行內(nèi)固定治療，并發(fā)癥發(fā)生率較低，臨床效果更為滿意，現(xiàn)對其臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點和注意事項作一探討。

3.1 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理 對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在診斷和處理上的要求較高，其解剖連續(xù)性恢復(fù)的程度對治療效果的影響較大，重建關(guān)節(jié)面的平滑完整無疑是評價關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療是否成功的關(guān)鍵因素，治療不當(dāng)或關(guān)節(jié)面廣泛損傷可導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病的結(jié)局。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的重點是重建和恢復(fù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)性[3]。在患者全身條件允許情況下，開放性的、簡單的、非嚴重粉碎移位的關(guān)節(jié)面可予一期復(fù)位、簡單內(nèi)固定，有利于二期處理及減少后遺癥。本文分期手術(shù)組患者中2例開放性股骨下段粉碎性骨折合并髁間骨折患者一期行復(fù)位簡單內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳，未發(fā)生感染。對于粉碎且移位嚴重難以短時間內(nèi)滿意復(fù)位及局部軟組織條件不適宜內(nèi)固定物放置者，均行二期內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)前CT重建檢查意義重大，應(yīng)作為一項常規(guī)檢查，有利于術(shù)前明確骨折移位情況及決定手術(shù)入路和手術(shù)方式[4]。

3.2 外固定支架應(yīng)用 外固定支架適合用于嚴重的骨折伴周圍軟組織損傷，尤其是全身情況不穩(wěn)定的脛骨遠近端骨折及伴有多發(fā)肢體骨折患者[5]。急性期先行外固定支架固定已被越來越多的學(xué)者作為標(biāo)準的手術(shù)方法[6]。外固定支架能對骨折起相對持續(xù)的穩(wěn)定固定作用，對軟組織干擾相對較小，有利于預(yù)防關(guān)節(jié)損傷進一步加重，便于處理創(chuàng)面和后期對骨折復(fù)位，也容易護理運送（尤其是開放性骨折），減輕患者的疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥物的使用；外固定支架還可有效恢復(fù)肢體長度、糾正旋轉(zhuǎn)畸形，給后期手術(shù)重建帶來方便；外固定支架固定后患肢可適度早期活動，有效減少了臥床并發(fā)癥和“骨折病”的發(fā)生。但外固定時間過長，踝關(guān)節(jié)容易僵硬，功能受損，且易發(fā)生釘?shù)栏腥?為二期內(nèi)固定帶來一定風(fēng)險。有學(xué)者認為外固定支架固定1周內(nèi)更換內(nèi)固定治療的感染率較低，2周后感染率上升[7]。本文分期治療18例在2周內(nèi)更換內(nèi)固定，3例延期（＞2周）更換內(nèi)固定均未發(fā)生感染；對于外固定支架轉(zhuǎn)換內(nèi)固定臨床上需綜合考慮創(chuàng)面和釘?shù)狼闆r（有無滲液、皮膚紅腫）、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、開放傷口細菌培養(yǎng)等因素，采取個體化治療策略。

3.3 骨缺損的植骨時間及方式 高能量損傷骨折常呈粉碎性，特別是開放性骨折，常造成局部骨缺損甚至局部大塊骨缺失，行植骨術(shù)可增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，促進骨折愈合，臨床多采取自體髂骨移植，是目前為止最有效的方法，但自體植骨畢竟骨組織來源有限，因此對于局部軟組織條件好、骨缺損體積有限者，可于二期內(nèi)固定時一并取自體骨植骨，而大的缺損需行異體骨植骨。由于異體骨膠原能刺激機體產(chǎn)生抗體，且其組織相容性差異較大，可致宿主急性排斥反應(yīng)，與內(nèi)固定同期置入更增加了潛在的風(fēng)險，故在內(nèi)固定6周后再進行植骨更為安全[8]。

總之，對于高能量損傷的四肢粉碎性骨折的治療極為棘手，并發(fā)癥及后遺癥較多，臨床治療不但要考慮患者的全身情況，而且也要考慮骨折部位軟組織情況，術(shù)前應(yīng)有詳盡系統(tǒng)的診療計劃，不能顧此失彼，分期治療應(yīng)該說是一個很好的選擇，常較一期內(nèi)固定治療能獲得更好的治療結(jié)果。

[1]陶杰,曹云,王秋根.四肢高能量骨折分期治療策略[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志,2008,1(1):25-26.

[2]Hall J A,Beuerlein M J,McKee M D.Canadian orthopaedic trauma society.Open reduction and internal fixation compared with circular fixator application for bicondylar tibial plateau fractures. Surgical technique[J].J Bone Joint Surg（Am）,2009,91:74-88.

[3]張海寧,侯筱魁.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療進展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2009, 3(3):358-359.

[4]Kumar V,Hameed A,Bhattacharya R,et al.Role of computerised tomography in management of intra-articular fractures of the os calcis[J].Int Orthop,2006,30(2):110-112.

[5]張功林,葛寶豐.外固定支架治療骨折研究進展[J].國際骨科學(xué)雜志, 2011,2(32):99-101.

[6]Babis G C,Evangelopoulos D S,Kontovazenitis P,et al.High energy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation [J].J Orthop Surg Res,2011,6:35.

[7]Della Rocca G J,Crist B D.External fixation versus conversion to intra medullary nailing for definitive management of closed fractures of the femoral and tibial shaft[J].J Am Acad Orthop Surg, 2006,14（10 suppl）:131-135.

[8]閔理,劉雷.異種骨移植修復(fù)大段骨缺損的研究進展[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2011,4(2):169-171.

Comparison of staged management with early stage internal fixation in patients with high-energy extremity fractures

SHAO Jinxiang，

ZHANG Weikang，ZHU Yunsen，et al.Department of Orthopedics，Wenling First People's Hospital,Tanzhou 317500,China

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy of staged management with early stage internal fixation in patients with high-energy extremity fractures. Methods Forty-nine patients with high-energy fractures were included in the study,including 21 cases treated with staged management and 28 cases treated with internal fixations in the early stage.All patients were followed up and related functions were evaluated. Results Patients in staged management were followed up for 16.0±2.3 months, all patients obtained bone union without infection with the satisfactory rate of 71.4%.The overall complication rate was 4.8%,including one patient with skin necrosis.Patients with early internal fixation were followed up for 15.0±1.3 months and 60.7%patients obtained satisfactory results.The complication rate was 32.1%in this group of patients;there were 4 patients with skin necrosis,one patients with bone unhealed,3 patients with infection and 1 patient died.There were significant differences in complication rate between two groups（P＜0.05）. Conclusion Staged management is an effective surgical approach in treatment of high-energy extremity fractures with satisfactory results and less complications.

Staged managementHigh energy Fracture

2012-08-31）

（本文編輯：沈叔洪）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院骨科