曹寵華 顧金燕

不同剖宮產術式對再次剖宮產的影響分析

曹寵華 顧金燕

剖宮產術是解決產科難產的重要手術，合理施術可以減少產時、產后出血率，提高新生兒存活率，降低圍生兒發(fā)病率及死亡率。不同剖宮產術式的優(yōu)缺點及對孕產婦的影響已成為每位產科醫(yī)生關注的重點。為此，筆者選擇近6年來在我院再次行剖宮產分娩的336例孕婦及新生兒進行觀察分析，探討3種不同剖宮產術式對行二次剖宮產術的孕婦及新生兒的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006年1月至2011年12月在我院住院分娩的孕產婦總數4 806例，其中行剖宮產術2 450例，剖宮產率50.98%，再次行剖宮產術者336例（13.71%）。根據首次不同剖宮產術式，將336例孕婦分為A、B、C 3組。3組再次行剖宮產術孕產婦相關臨床參數比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。各組首次選擇子宮下段剖宮產術的條件比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表2。再次剖宮產術指征均為“瘢痕子宮”。

1.2 方法 3組不同剖宮產手術方法：A組下腹縱切口子宮下段剖宮產術（均用可吸收線縫合）；B組新式剖宮產術均參照人民衛(wèi)生出版社《婦產科手術學》第3版常規(guī)操作方法；C組改良新式剖宮產術取恥骨聯合上3橫指處橫切口，切開皮膚及皮下脂肪，撕拉式入腹，打開膀胱反折腹膜，稍下推，切開子宮下段，并左右撕開子宮肌層約10～12cm，胎兒胎盤娩出后，用1號可吸收腸線連續(xù)縫合子宮全層，再連續(xù)縫合膀胱反折腹膜及腹膜，連續(xù)縫合筋膜層，4號絲線間斷褥式縫合皮膚及皮下脂肪3針。

表1 3組再次剖宮產產婦相關臨床參數比較

表2 3組產婦首次選擇子宮下段剖宮產指征

3組再次行剖宮產術均采用硬膜外麻醉聯合腰麻，按原瘢痕切口，A組楔行切除皮膚原瘢痕至筋膜層，銳性分離腹直肌、腹膜；B、C組先切除皮膚原瘢痕，鈍銳性分離皮下脂肪、腹直肌、腹膜；3組子宮切口均采用原橫切口瘢痕上方，切開2～3cm橫切口，左右撕開子宮肌層約10cm左右，娩出胎兒、胎盤，清理宮腔后連續(xù)全層縫合子宮切口，再連續(xù)縫合膀胱反折腹膜、腹膜、筋膜；A組按常規(guī)縫合皮下脂肪及皮膚，B、C組皮膚、皮下組織全層縫合3～4針。

1.3 觀察指標 對3組再次行剖宮產術者，主要觀察：（1）再次行剖宮產術切皮到胎兒娩出時間；（2）再次行剖宮產手術總時間；（3）術中出血量（采用容積法+稱重法計算）；（4）術后肛門排氣時間；（5）新生兒情況；（6）腹腔粘連情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料均以表示，組間比較采用t檢驗及U檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組產婦再次行剖宮產術中術后情況比較 見表3。

表3 3組產婦再次剖宮產情況比較

由表3可見，術中切皮至胎兒娩出時間、手術總時間、術中出血量及術后肛門排氣時間，A與B組、C與B組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），A與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。胎頭娩出困難A與B組、C組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），B與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 3組再次剖宮產術新生兒情況比較 3組再次剖宮產術新生兒總數336例，其中下腹縱切口剖宮產新生兒126例，新式剖宮產新生兒90例，改良新式剖宮產新生兒120例。新生兒情況比較見表4。

表4 3組再次剖宮產新生兒情況比較（例）

由表4可見，不同手術方式分娩的新生兒窒息、新生兒死亡情況及剖宮產兒綜合征比較均差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 3組再次行剖宮產術中所見粘連比較 3組形成盆腔粘連的組織有腹膜、腸管、膀胱、大網膜。將術中盆腔粘連情況分為3度[1]，即（1）Ⅰ度粘連：腹壁與腹膜粘連，腹膜與子宮粘連，部分網膜與子宮粘連，腹膜與部分網膜粘連；（2）Ⅱ度粘連：膀胱與子宮粘連或者腹膜與子宮體廣泛粘連；（3）Ⅲ度粘連：膀胱與子宮嚴重粘連，且腸管與子宮粘連。根據以上標準，3組再次剖宮產術中所見粘連發(fā)生率A與B組、C與B組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），A與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 3組產婦再次行剖宮產術中所見粘連比較

3 討論

隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展，剖宮產術式越來越趨于多樣化，而如何選擇一種對母嬰既安全，又損傷小，且能為下次手術創(chuàng)造有利條件的剖宮產術式，是我們每位產科醫(yī)生值得思考的問題。目前常用的剖宮產術式，各有其優(yōu)缺點。腹膜外剖宮產術不進入腹腔，不易出現腹腔內感染、粘連等術后并發(fā)癥是其最大的優(yōu)點，但技巧性強，手術容易損傷膀胱、輸尿管等，手術時間較長，方法不易掌握，故不作為剖宮產的常用或首選術式[2]。近年來新式剖宮產術取腹部橫切口，撕拉式進腹，子宮全層縫合，不縫合腹膜，故有手術時間短、岀血少，術后疼痛輕，切口瘢痕纖細等優(yōu)點，但新式剖宮產術后再次行剖宮產術時，發(fā)現盆腔粘連嚴重，尤其在膀胱、子宮前壁與腹直肌、大網膜易發(fā)生嚴重粘連[3]，再次手術解剖層次不清，以致進腹難度增加，時間延長，岀血增多，手術并發(fā)癥增加，特別對急診，如前置胎盤、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫、先兆子宮破裂等情況，不能在很短時間內取出胎兒，給手術造成一定困難[4]。改良新式剖宮產術在新式剖宮產的基礎上，用可吸收線縫合膀胱反折腹膜及腹膜，逐層關腹，恢復了解剖層次，減輕了粘連，但若再次行剖宮產麻醉效果不佳，鎮(zhèn)痛及肌松效果不理想，腹直肌間隙分離困難，子宮下段暴露受限，易致胎頭娩出困難。下腹縱切口剖宮產術優(yōu)點是操作比較簡單，手術時間短，空間大，易延長，術中暴露好，胎頭娩出容易，但術后切口影響美觀，且腹壁疝的可能性也大。

剖宮產術后再次行剖宮產，因為原手術瘢痕的存在，特別是盆腹腔粘連的形成，術中操作難度增加，術中、術后并發(fā)癥及風險增大。本文3組不同術式剖宮產術資料顯示，下腹縱切口剖宮產術及改良新式剖宮產術后再次行剖宮產術，術中進腹到胎兒娩出時間、手術總時間、術中出血量及術后肛門排氣時間與新式剖宮產術比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。新式剖宮產術后粘連76.67%，明顯高于下腹縱切口剖宮產術的26.98%及改良新式剖宮產術的32.50%。盆腹腔粘連是腹部手術的常見并發(fā)癥，新式剖宮產術由于沒有縫合臟壁腹膜，裸露的組織粗糙，易致腹壁與大網膜、子宮前壁形成粘連。本文3組不同剖宮產術胎頭娩出困難比較，下腹縱切口剖宮產術胎頭娩出困難率僅4.76%，明顯低于新式剖宮產術的12.22%及改良新式剖宮產術的13.33%。因為再次行剖宮產術大多數沒有產兆就選擇剖宮產術，如果胎頭高浮或胎頭過大，而腹部橫切口位置過低，容易造成“皮梗阻”，是胎頭娩出困難的原因之一[5]，再若麻醉效果欠佳，肌松差，更易導致胎頭娩出困難。下腹縱切口剖宮產術，由于切口易延長，術中易暴露，所以胎頭娩出困難發(fā)生率較其他2組明顯減少。3組剖宮產新生兒情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

總之，剖宮產術如運用得當，將會降低新生兒死亡風險。新生兒死亡率和剖宮產手術本身無關，但許多學者認為有剖宮產新生兒綜合征的存在。經本資料分析表明，下腹縱切口剖宮產術及改良新式剖宮產術均具有手術時間短、術中岀血少、術后并發(fā)癥少的優(yōu)點，但下腹縱切口剖宮產術胎頭娩出更容易。只要術中縫合仔細，明確解剖，就能防止腹壁疝的發(fā)生。所以既為確保母嬰安全，又為下次手術創(chuàng)造有利條件，我們認為首次剖宮產術還是應以下腹縱切口剖宮產術為首選。

[1]周立娟,路淑媛,左婭．剖宮產腹腔粘連的臨床研究[J]．中國現代藥物應用,2009,3(6):39-40．

[2]范玲,黃醒華．剖宮產相關問題[J]．中國實用婦科與產科雜志,2008, 24(10):729-732．

[3]柏青,李寅．不同分娩方式與產后盆底肌力變化的相關性研究[J]．中國當代醫(yī)藥,2010,17(6):147,150．

[4]付澤霞．72例前置胎盤剖宮產手術體會[J]．中國實用醫(yī)藥,2010,5(1): 107-108．

[5]藍雪琴．再次新式剖宮產術87例分析[J]．現代婦產科進展,2006,15 (5):395．

2012-06-21）

（本文編輯：田云鵬）

314200 平湖市中醫(yī)院婦產科