曾昭凡，肖占祥，戚悠飛

(海南省人民醫(yī)院血管外科，海南?？?70311)

·論著·

下肢慢性缺血性疾病腔內(nèi)介入治療的臨床研究

曾昭凡，肖占祥，戚悠飛

(海南省人民醫(yī)院血管外科，海南?？?70311)

目的探討下肢慢性缺血性疾病(動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎等)血管腔內(nèi)介入治療的方法、療效及預(yù)后。方法回顧性分析我科自2009年10月以來應(yīng)用血管腔內(nèi)介入技術(shù)治療的60例下肢慢性缺血性疾病的臨床資料。治療方式主要包括球囊擴張(PTA)或球囊擴張+支架植入(Stent)。手術(shù)操作在介入室進行，狹窄為主的病例以球囊擴張為主，若擴張后有夾層形成或不能維持擴張效果的，則植入支架。結(jié)果60例患者中，支架植入34例(均采用自膨式支架)，21例行單純球囊擴張成形術(shù)(PTA)，5例因?qū)Ыz導(dǎo)管無法通過病變段管腔而放棄治療?？偝晒β蕿?2%。無手術(shù)死亡病例。圍手術(shù)期無心腦血管意外、血管破例大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。治療成功病例中，8例患者術(shù)前未觸及股動脈搏動而術(shù)后可觸及，13例患者術(shù)前未觸及腘動脈搏動而術(shù)后可觸及，7例患者術(shù)前未觸及脛后或足背動脈搏動而術(shù)后可觸及，另有23例患者術(shù)后踝/肱指數(shù)(ABI)明顯增加，9例患者(包括手術(shù)失敗的5例)術(shù)后血運無明顯改善，有效率為85%。結(jié)論血管腔內(nèi)介入方法治療下肢慢性缺血性疾病是一種新興、有效和安全的方法，它可與以往傳統(tǒng)的血管外科治療手段優(yōu)勢互補，遵循安全簡單有效的原則，降低了手術(shù)的難度和復(fù)雜性，減少了并發(fā)癥，并為一些治療困難，不能耐受手術(shù)的高?；颊咛峁┝酥委煹臋C會。

下肢慢性缺血；腔內(nèi)治療；臨床研究

下肢慢性缺血性疾病，即下肢動脈閉塞性疾病，是全身動脈粥樣硬化在下肢的一個表現(xiàn)形式。開始患者可能無癥狀，或者僅僅表現(xiàn)為肢體發(fā)冷、麻木及輕度間歇性跛行等早期癥狀，隨著病情的發(fā)展和癥狀的加重，可能會出現(xiàn)重度間歇性跛行癥狀、靜息痛或下肢潰瘍、壞疽等。因此，此類疾病會顯著影響患者的運動功能、生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致部分嚴重患者截肢乃至死亡。血管腔內(nèi)成形(PTA)技術(shù)的開創(chuàng)，改變了外周動脈狹窄/閉塞主要靠外科手術(shù)的治療狀況。特別是血管腔內(nèi)支架問世后，該技術(shù)已被認為是治療周圍動脈狹窄/閉塞的首選方法。以往下肢動脈狹窄閉塞主要采用藥物保守治療或旁路手術(shù)重建血運，隨著腔內(nèi)技術(shù)的進步和療效的提高，這一觀念在逐漸改變[1]。近年來，我科利用血管腔內(nèi)成形及支架置入技術(shù)治療下肢動脈狹窄/閉塞患者60例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年10月至2012年4月我科收治的下肢動脈硬化閉塞癥36例，糖尿病足20例，血栓閉塞性脈管炎4例。其中男性43例，女性17例。年齡38～87歲。其中按Fontaine分級[2]，Ⅱ期13例，Ⅲ期21例，Ⅳ期26例。

1.2 方法手術(shù)前所有入組患者下肢動脈CT血管造影(CTA)檢查以確診[3]。手術(shù)前后均行下肢動脈多普勒超聲檢查，測量踝/肱指數(shù)(Ankle-Brachial Index，ABI)[4]。手術(shù)操作在介入室進行，經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)股動脈，順行或逆行穿刺送入6F或7F動脈防漏鞘管?；咀裱捍笪餮髤f(xié)作組織(TASC)指南意見以及目前國內(nèi)對于此類疾病的治療指南意見，即閉塞段管腔能順利通過導(dǎo)絲導(dǎo)管則行腔內(nèi)治療，管腔狹窄為主的病例以球囊擴張為主，若擴張后有夾層形成或不能維持擴張效果，則植入支架，本組支架植入29例，均采用自膨式支架。26例行單純球囊擴張成形術(shù)(PTA)。

1.3 藥物治療術(shù)后立即給予皮下注射低分子肝素鈣(速避林)0.4 ml q12 h或靜脈微量泵泵入肝素鈉500 U/h，同時口服抗血小板藥物(氯比格雷75 mg/d或/和阿斯匹林100 mg/d)，對于病變位于腹股溝韌帶平面以下置入支架的患者，加用口服華法林鈉，調(diào)整劑量維持國際標準化比值在2.0左右。有條件者可使用擴血管藥物，如前列地爾、桂哌齊特、丹參酮等。

2 結(jié)果

60例患者中，支架植入34例，均采用自膨式支架，21例行單純球囊擴張成形術(shù)(PTA)，5例因?qū)Ыz導(dǎo)管無法通過病變段管腔而放棄治療。總成功率為92%。無手術(shù)死亡病例。圍手術(shù)期無心腦血管意外、血管破例大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。治療成功病例中，8例患者術(shù)前未觸及股動脈搏動而術(shù)后可觸及，13例患者術(shù)前未觸及腘動脈搏動而術(shù)后可觸及，7例患者術(shù)前未觸及脛后或足背動脈搏動而術(shù)后可觸及，另有23例患者術(shù)后踝/肱指數(shù)(ABI)明顯較術(shù)前增加，9例患者(包括手術(shù)失敗的5例)術(shù)后血運無明顯改善，有效率為85%。

3 討論

常見的下肢缺血性疾病包括動脈硬化閉塞癥(ASO)、糖尿病足(DF)、血栓閉塞性脈管炎(TAO)等，由于社會環(huán)境變化、人口迅速老年化等因素，此類疾病的發(fā)病率逐年增加。既往常規(guī)的藥物和血管旁路手術(shù)已不能滿足臨床需求，因此探討研究治療此類疾病的新方法顯得迫在眉睫[5-6]。

隨著導(dǎo)管材料和血管內(nèi)支架等產(chǎn)品的進步，血管腔內(nèi)治療因其微創(chuàng)性、可重復(fù)操作性并能降低住院時間等優(yōu)點，目前在血管外科臨床上已得到廣泛和迅速的發(fā)展[7]。對節(jié)段性動脈狹窄，尤其是髂動脈，其血管腔內(nèi)治療的效果已為學(xué)者們所公認，而對股腘動脈狹窄/閉塞是否進行血管腔內(nèi)治療尚有爭議[8]。國外學(xué)者報道股腘動脈支架植入后3年的通暢率為63%～66%[9-10]。本組病例中大部分患者近期效果滿意，基本與人工血管搭橋手術(shù)相當。

四肢血管內(nèi)支架目前常用的有球囊擴張式支架(如Strecket或Palmaz支架)和自膨式支架(如Cordis、OptiMed或Wallstent支架)。下肢動脈腔內(nèi)治療一般選用自膨式支架，對于單節(jié)段狹窄＜8 cm的病變可應(yīng)用長支架一次成形，多用于收肌管部位和腘動脈上段狹窄閉塞的治療。對于短段狹窄閉塞、局部夾層、內(nèi)膜破裂部位可以應(yīng)用短支架進行治療。而對于長節(jié)段(＞8 cm)的狹窄閉塞常采用多枚支架植入，近期通暢率較好，但建議術(shù)后終身服用華法林抗凝治療，以提高遠期通暢率[11-12]。

在提高下肢動脈腔內(nèi)治療技術(shù)成功率方面，我們的體會是：(1)導(dǎo)絲能否通過病變動脈的狹窄段是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，只要能通過，就可以考慮進一步球囊擴張和支架植入。(2)治療方式應(yīng)堅持個性化原則，一般應(yīng)首先進行球囊擴張。球擴應(yīng)選用恰當?shù)那蚰铱趶?、長度以及壓力和持續(xù)時間，通常髂動脈選用直徑6～8 mm的球囊，股淺動脈上段選用直徑5～6 mm的球囊，股淺動脈下段選用4～5 mm的球囊。球囊的長度應(yīng)盡量能夠覆蓋病變長度，盡量減少擴張次數(shù)。擴張時盡可能使用低壓力(以球囊擴張后形態(tài)完好為準)，并適當延長擴張持續(xù)時間(一般大于1.5 min)。(3)對于擴張后仍存在局部狹窄、出現(xiàn)夾層或動脈內(nèi)膜翻起者，應(yīng)果斷植入支架，當需要植入2枚以上支架時，相鄰支架應(yīng)有重疊，以增加支架的穩(wěn)定性。(4)位于股腘動脈段的病變，支架植入可以抵近膝關(guān)節(jié)處，但不能過低，以免關(guān)節(jié)活動影響支架的遠期通暢。(5)預(yù)防斑塊、血栓脫落造成遠端栓塞：對狹窄較重，尤其是收肌管部位的股動脈，可以先植入支架，再進行擴張，對于脫落的栓子和斑塊，可以采取術(shù)中導(dǎo)管溶栓、抽吸、切開取栓的方法，極個別的病例也可以試行以導(dǎo)管、導(dǎo)絲將斑塊推至遠端分支血管的辦法。(6)腘動脈關(guān)節(jié)段的病變處理應(yīng)以球囊擴張為主，必要時植入IntroCoil彈簧支架，但中遠期效果不佳，建議謹慎應(yīng)用[13]。

腔內(nèi)治療的術(shù)后處理非常重要，術(shù)后長期規(guī)范的藥物治療是提高通暢率的重要因素。長期充分有效的抗凝、抗血小板、祛聚等治療是非常必要的。我們的經(jīng)驗做法是：術(shù)后即給予皮下注射低分子肝素鈣(速避林0.4 ml q12 h)或靜脈微量泵入普通肝素鈉(500 U/h)維持APTT在80 s左右，同時口服抗血小板藥物(氯比格雷75 mg/d和阿斯匹林100 mg/d)一個月，后改為“單抗”，終身服用。對于病變位于腹股溝韌帶平面以下或植入多枚支架的患者，加用口服華法林鈉，維持國際標準化比值(INR)在2.0左右[9，14]。

總之，腔內(nèi)治療下肢缺血性疾病是一種新興、有效和安全的方法，它可與以往傳統(tǒng)的血管外科開放手術(shù)治療手段優(yōu)勢互補，遵循安全簡單有效的原則，降低了手術(shù)的難度和復(fù)雜性，減少了并發(fā)癥，為一些治療困難，不能耐受手術(shù)的高?；颊咛峁┝酥委煹臋C會。

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Clinical research of endovascular therapy to chronic lower limbs ischemic diseases.

ZENG Zhao-fan,XIAO Zhan-xiang,QI You-fei.Department of Vascular Surgery,the People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311, Hainan,CHINA

ObjectiveTo study the methods,efficacy,prognosis of endovascular therapy in the treatment of the chronic lower limbs ischemic diseases,such as atherosclerosis block disease,diabetes foot and thromboangiitis obliterans.MethodsThe clinical data of 60 patients of chronic lower limbs of ischemic diseases treated with endovascular therapy from October 2009 was retrospectively analyzed.Treatments mainly included PTA balloon dilation or expansion balloon expansion combined with stents.All surgical procedures were performed in the Radiation Intervention Room.For patients mainly with narrow,PTA balloon dilation is given priority to,for those with interlayer after expansion,stent is performed.ResultsOf the 60 patients,34 underwent stent,21 underwent PTA balloon dilation,5 give up treatment due to the filar guide catheter can not get through the lumen.The total success rate was 92%,and no patients died during operation.In the perioperative period,no severe complications were found,such as cerebrovascular accidents,hemorrhage.Among the successful cases,in 8 patients,the femoral arterial pulses could not reach preoperatively and became palpable postoperatively.In 13 patients,the popliteal pulses could not reach preoperatively and became palpable postoperatively.In 7 patients,the posterior tibial or foot back pulses could not reach preoperatively and became palpable postoperatively.23 patients had the ankle/humerus(ABI)indexes significantly increased preoperatively,and 9 patients(including 5 failed cases)had no obvious improvement in postoperative blood supply.The totaleffective rate was 85%.ConclusionEndovascular therapy is a new,effective and safe method for treating chronic lower limbs in ischemic diseases,which follows reduces the complexity and difficulty of the operation,lowers the incidence of complications,and provides treatment for high risk patients can not tolerate the surgery.

Chronic lower limbs ischemic diseases;Endovascular therapy;Clinical research

R658.3

A

1003—6350(2013)01—0037—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0015

2012-05-18)

曾昭凡。E-mail：zengzhaofan888@163.com