楊 冰,徐正平,徐啟武

(1.解放軍第455醫(yī)院神經(jīng)外科,上海,200035;2.復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科,上海,200001)

矢狀竇旁腦膜瘤(PSM)是指腫瘤基底附著在上矢狀竇并充滿矢狀竇角的腦膜瘤,約占顱內腦膜瘤的17%～20%,發(fā)生率僅次于大腦凸面腦膜瘤[1]。由于腫瘤易侵犯矢狀竇及其重要的皮層回流靜脈,手術根治較為困難。本研究回顧性分析了本院2004—2011年采用顯微外科手術治療的32例PSM患者的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入32例PSM患者(行開顱手術38次),其中男 14例,女18例,年齡 35～72歲,平均(52.03±10.28)歲;臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內壓升高癥狀者16例,陣發(fā)性抽搐和意識障礙者14例,偏癱7例,偏身感覺障礙2例,視野缺損4例。所有患者術前均行頭顱MRI檢查以明確診斷并了解腫瘤部位,同時行MRV檢查了解矢狀竇閉塞情況。頭顱MRI中病灶于T1加權呈等信號或低信號,T2加權呈高信號或混雜信號。注射Gd-DTPA后掃描腫瘤呈明顯均一的強化。腫瘤邊界清楚,圓形或類圓形,其周邊有不同程度的水腫帶。腫瘤累及矢狀竇雙側者5例,左側16例,右側11例;腫瘤位于矢狀竇前1/3者2例,矢狀竇中1/3者19例,矢狀竇后1/3者7例,另有4例腫瘤位于竇匯;腫瘤累及矢狀竇壁但未長入竇內者12例,腫瘤已長入矢狀竇內但矢狀竇未完全堵塞者13例,矢狀竇已完全閉塞者7例。腫瘤最大徑2～8 cm,平均(4.42±1.88)cm。

1.2 手術方法

所有前1/3和中1/3矢狀竇旁腦膜瘤患者手術均取仰臥位,后1/3矢狀竇旁腦膜瘤患者取俯臥位,頭部均略轉向腫瘤側,以利分離腫瘤與矢狀竇側壁的粘連。按腫瘤的部位,做過中線馬蹄形皮瓣;顱骨鉆孔后銑刀銑下骨瓣;沿腫瘤邊緣0.5～1.0 cm切開硬膜。首先切斷腫瘤與矢狀竇的粘連,阻斷腫瘤血供,接著找到腫瘤和正常腦組織的邊界,分離腫瘤的外側面。待腫瘤切除后再處理被腫瘤侵犯的矢狀竇。

2 結 果

本研究的32例患者共行開顱手術38次,其中2例患者系矢狀竇雙側腫瘤分次手術切除,另有4例為隨訪時發(fā)現(xiàn)復發(fā)而再次手術。同時切除腫瘤及其受累部位矢狀竇者6例,打開矢狀竇壁切除竇內腫瘤者10例,腫瘤切除后剝離矢狀竇壁壁層并燒灼矢狀竇壁臟層者22例;所有病例中獲得SimpsonⅠ類切除8例,Ⅱ類切除22例,Ⅲ類切除6例,Ⅳ類切除2例(2例分次手術者)。切除腫瘤均送病理檢查,其中纖維型腦膜瘤15例,過渡型腦膜瘤10例,上皮型腦膜瘤8例,血管周細胞瘤4例,非典型性腦膜瘤1例。所有患者術后均未發(fā)生腦內血腫或矢狀竇栓塞等嚴重并發(fā)癥,無手術相關的死亡病例。至出院時,絕大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)較術前均獲得明顯改善,僅有1例視野缺損和2例偏癱患者無明顯改善。

所有血管周細胞瘤、非典型性腦膜瘤以及SimpsonⅢ類切除病例,均建議其行伽瑪?shù)痘蚍派渲委?7例患者接受伽瑪?shù)吨委?2例患者接受了放射治療,1例患者拒絕后續(xù)治療。所有患者均接受隨訪,隨訪計劃為術后3個月和術后1、3、5年復查頭顱MR增強。患者平均隨訪時間為44個月。隨訪時發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)4例,均接受了再次手術,其中1例術后接受了伽瑪?shù)吨委煛?/p>

3 討 論

矢狀竇旁腦膜瘤解剖關系復雜,術前必須進行充分的綜合性評估,方能進行有效的圍術期處理,這樣才能最大限度地降低手術難度,減少術中意外的發(fā)生。術前綜合評估至關重要,包括患者基本情況的評估、神經(jīng)功能狀態(tài)的評估、腫瘤和周圍腦組織的評估和周圍血管功能狀態(tài)的評估。周圍血管功能狀態(tài)的評估具有特別重要的意義,作者采用MRA和MRV等檢查了解腫瘤供血動脈、矢狀竇受累后通暢程度、瘤周靜脈回流代償情況。通過對不同序列和切面的影像學資料進行分析,可以進一步了解腫瘤、矢狀竇和引流靜脈的立體解剖位置,有利于術中優(yōu)先阻斷腫瘤供血動脈,保護好代償?shù)幕亓黛o脈并妥善處理受累矢狀竇。

矢狀竇的處理、出血的控制和腦組織的保護是手術成敗的關鍵。作者認為在遵循顯微外科手術基本技巧的同時,同樣強調個體化處理方案是提高手術成功率的有效途徑,主要有:①矢狀竇旁腦膜瘤血供常較豐富。根據(jù)作者經(jīng)驗,體積較大的腫瘤(直徑大于3 cm)、腦皮層動脈參與供血的腫瘤和矢狀竇受累嚴重但未完全閉塞者,往往伴有較大量的術中出血,因此術前應準備充分的血液資源。術中自體血回輸可顯著減少異體血的輸入量,節(jié)約寶貴的血液資源,推薦運用于腫瘤具有以上特點的手術;②頭皮切口的設計。在充分暴露腫瘤的前提下,還應考慮一旦腫瘤復發(fā)再次開顱造成的皮瓣血供和切口延長問題;③建議單獨翻開骨膜瓣,必要時骨膜可供修補矢狀竇壁之用。矢狀竇旁腦膜瘤常造成皮層引流靜脈、硬膜和骨瓣之間的粘連,若不加以注意,可能導致矢狀竇或皮層靜脈破裂,引起整個手術失敗。下述措施可顯著減少上述情況的發(fā)生:鉆顱孔后即刻用剝離子沿銑刀將經(jīng)過的路徑分離硬膜與骨瓣粘連;如粘連緊密,可暫時保留矢狀竇邊緣外側約1 cm顱骨。待游離骨瓣掀起后,直視下磨除殘余顱骨,充分暴露矢狀竇邊緣;④在顯微鏡下分離腫瘤與腦皮層時,應注意保護與矢狀竇相溝通的皮層引流靜脈,特別是位于功能區(qū)皮層的引流靜脈。一般而言應首先切斷腫瘤與矢狀竇的附著處,阻斷腫瘤血供,接著找到腫瘤和正常腦組織的邊界,分離腫瘤的前后端以及外側面。待腫瘤切除后再處理被腫瘤侵犯的矢狀竇[2-3]。若腫瘤被引流靜脈所包繞,無法獲得分離腫瘤與矢狀竇附著處所需的空間,則可先行瘤內切除,待分離出空間后,再行分離腫瘤與矢狀竇的附著處以及其與引流靜脈的邊界。腫瘤切除后,如有引流靜脈懸空,應墊長條吸收性明膠海綿,以免靜脈失去支撐而導致術后血栓形成或破裂出血。

如何處理受侵犯的矢狀竇也是矢狀竇旁腦膜瘤手術的難點之一。位于矢狀竇前1/3或矢狀竇完全閉塞的患者可結扎矢狀竇后將矢狀竇、大腦鐮連同受累腫瘤一起切除[4]。但對于那些位于矢狀竇中、后段且矢狀竇未完全閉塞的腫瘤如何處理尚有爭議。部分學者[5-7]主張切除受累矢狀竇后用自體靜脈或人工血管吻合,但重建竇循環(huán)的操作技術難度大。有時即使是暫時阻斷矢狀竇血流也會引起腦淤血,同時移植的血管也常伴有較高的遲發(fā)性血栓發(fā)病率。保留被腫瘤侵犯的矢狀竇可能取得較低的致殘和致死率,但也帶來相對較高的腫瘤復發(fā)率。立體定向放射治療的發(fā)展給臨床治療帶來了新的選擇。作者采取以下手術策略獲得了較好的手術效果:首先平竇壁切斷腫瘤,將竇外腫瘤完全切除;如腫瘤僅侵犯矢狀竇壁壁層,則剝離被侵犯的矢狀竇壁壁層,燒灼矢狀竇壁臟層;如腫瘤長入矢狀竇但破壞矢狀竇壁直徑小于1 cm,則沿腫瘤長入部位周邊切開矢狀竇壁,全切竇內腫瘤后直接縫合矢狀竇壁破口;縫合破口后,燒灼破口周圍矢狀竇壁,再將骨膜瓣粘貼在破口外,以減少縫合口滲血;如腫瘤廣泛破壞矢狀竇壁,則燒灼被破壞的矢狀竇壁。殘存竇內腫瘤待術后伽瑪?shù)吨委煛１狙芯康?2例患者共行38次矢狀竇旁腦膜瘤切除術,無1例出現(xiàn)腦出血或矢狀竇內血栓形成等嚴重并發(fā)癥;6例竇內腫瘤殘留的病例均采用伽瑪?shù)遁o助治療;6例患者平均隨訪34個月未發(fā)現(xiàn)復發(fā)跡象。上述結果均提示該手術策略是安全且有效的。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2004:602.

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