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[摘要] 目的 探討鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折臨床療效。方法 對43例復(fù)雜脛骨平臺骨折進(jìn)行隨訪和回顧，患者均行切開復(fù)位，鎖定鋼板內(nèi)固定加同種異體骨移植術(shù)治療，對不同類型軟組織損傷同時采取相應(yīng)的處理方法。 結(jié)果 術(shù)后隨訪43例實(shí)行內(nèi)固定術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者，平均時間為14.3周，骨折均獲得骨性愈合，所有患者均恢復(fù)了患肢的正常力線，患肢穩(wěn)定。結(jié)論 該方法手術(shù)時間短，允許患者早期CPM鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床療效較好。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺骨折：鎖定鋼板：內(nèi)固定

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0074-02

脛骨平臺骨折是較為常見的膝關(guān)節(jié)骨折，多由膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)、外翻的暴力撞擊或墜落造成的壓縮暴力等引起的脛骨髁骨折。復(fù)雜性脛骨平臺骨折指脛骨內(nèi)髁、雙髁骨折以及干骺端和骨干分離的平臺骨折，可導(dǎo)致脛骨內(nèi)外髁骨折移位與平臺關(guān)節(jié)面塌陷，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，均需手術(shù)治療。若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定和功能障礙、內(nèi)翻或外翻畸形，以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。為探討鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折臨床療效，該院骨一科自2008年1月—2011年5月共收接診復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者43例，全部采用切開復(fù)位，鎖定加壓鋼板固定骨折及異體骨填充骨缺損，治療效果滿意。將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部患者43例，男26例，女17例，年齡27～74歲，平均44.7歲，受傷原因：車肇事傷26例，高空墜落傷12例，平地摔傷5例，其中8例患者合并內(nèi)外側(cè)韌帶損傷，按Schatzker脛骨平臺骨折分型[1]：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型，內(nèi)側(cè)平臺骨折11例，Ⅴ型5例，Ⅵ型3例，其中 3例開放性骨折行急診手術(shù)，閉合骨折均在傷后7～14 d內(nèi)手術(shù)。術(shù)前均行健側(cè)對比攝片、患膝3DCT及術(shù)中透視，判斷骨折復(fù)位情況。

1.2 手術(shù)方法

患者使用的麻醉為全麻，平臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，根據(jù)脛骨平臺骨折受累情況，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)或前正中入路。改良膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口下部自脛骨結(jié)節(jié)向下沿脛骨嵴內(nèi)側(cè)緣延伸，上部自脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)上方斜行大約40°做直切口；膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口自脛骨結(jié)節(jié)向下沿脛骨嵴外側(cè)緣延伸，上部自脛骨結(jié)節(jié)向外上方斜行大約40°做直切口。前正中入路自髕骨上方約5 cm，沿中線，直到脛骨結(jié)節(jié)，必要時可沿脛骨嵴側(cè)方向下延伸，將皮膚和皮下組織一起翻起，以免皮瓣壞死。切開關(guān)節(jié)囊及連在半月板上的冠狀韌帶，向上翻起半月板，翻開骨折的皮質(zhì)骨塊，清理骨折端嵌入的軟骨片、皮質(zhì)骨及凝血塊，用骨剝和骨刀撬起復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整，預(yù)測骨缺損的大小和形狀，根據(jù)骨缺損形狀修整移植異體骨，以鑲嵌形式植入骨缺損處，充分壓實(shí)，用克氏針及點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時固定，維持復(fù)位狀態(tài)，貼骨膜插入一枚或兩枚長短合適的鎖定鋼板，在鋼板導(dǎo)向器下鉆孔，擰入長度合適的鎖定螺釘，同時于“C”臂監(jiān)控關(guān)節(jié)面，行相應(yīng)調(diào)整。同時進(jìn)行內(nèi)外側(cè)副韌帶修補(bǔ)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，使用3～5 d抗生素。術(shù)后1～2 d（或引流量<30 mL/8 h）換藥拔除引流管，術(shù)后第3天進(jìn)行股四頭肌鍛煉和膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)（CPM 30度）功能訓(xùn)練。術(shù)后8～12周負(fù)重體重的50%。根據(jù)骨折愈合情況完全負(fù)重時間10～12周。

2 結(jié)果

術(shù)后對43例患者進(jìn)行跟蹤隨訪，時間均在1年以上，所有病例無骨折不愈合或延遲愈合，無一例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷板、斷釘、平臺塌陷及骨折再移位情況，平均骨折愈合時間為14.3周，根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)來評價療效[2]，優(yōu)30例，良8例，中4例，差1例，優(yōu)良率95.7%。

3 討論

脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁較大，關(guān)節(jié)面凹陷， 外側(cè)髁相對較小，關(guān)節(jié)面稍凸，脛骨關(guān)節(jié)面有10～15°角的后傾；膝關(guān)節(jié)解剖軸線有7°角外翻角，故外側(cè)平臺容易骨折；脛骨結(jié)節(jié)在關(guān)節(jié)面下約3 cm處；脛骨近端外側(cè)為Gerdy結(jié)節(jié)，有髂脛束附著；復(fù)雜性脛骨平臺骨折指脛骨內(nèi)髁、雙髁骨折以及干骺端和骨干分離的平臺骨折，為高能量損傷。骨折所致關(guān)節(jié)面的不平整是創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的基礎(chǔ)，因此對有移位和塌陷的脛骨平臺骨折解剖復(fù)位牢固，加上術(shù)后早期功能鍛練是挽救膝關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率、減少病殘率的關(guān)鍵。治療目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，使下陷及劈裂的骨折復(fù)位，糾正膝內(nèi)外翻畸形，獲取一個穩(wěn)定的、對線和運(yùn)動良好以及無痛的膝關(guān)節(jié)[3]。減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，可早期關(guān)節(jié)活動，預(yù)防或減少粘連的發(fā)生，手術(shù)指征是開放性脛骨平臺骨折，合并血管神經(jīng)損傷，伴有骨筋膜室綜合征，包含內(nèi)側(cè)髁的骨折，骨折塌陷2～5 mm以上，經(jīng)關(guān)節(jié)骨折水平移位超過6 mm，同時考慮脛骨平臺的傾斜程度（>50）、壓縮（>5 mm），內(nèi)外翻不穩(wěn)定超過5～10°角或伴有半月板、關(guān)節(jié)韌帶損傷，均需手術(shù)治療，Duwelius等關(guān)于脛骨平臺骨折的手術(shù)指征也證實(shí)了這一點(diǎn)[4]。

復(fù)雜性脛骨平臺骨折的損傷一般較為嚴(yán)重，且手術(shù)難度大，張貴林[5]等總結(jié)了骨折復(fù)位不佳的原因：①手術(shù)時未將壓縮的骨折塊完全翹起或骨折整體墊起不到位；②脛骨平臺骨折間殘存碎骨或軟組織，未完全刮出干凈；③植骨不充分或過多填塞植骨導(dǎo)致關(guān)節(jié)面在復(fù)位固定后翹起或分離移位；④與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復(fù)位后關(guān)節(jié)面連續(xù)性恢復(fù)，但中心出現(xiàn)凹陷；⑤術(shù)中透視投照角度不佳，造成復(fù)位良好的假象。通過該組43例患者的治療認(rèn)為術(shù)前行健側(cè)對比攝片、患膝三維CT重建（最好是術(shù)者親自制作）檢查，除可明確骨折位置及骨折線走向外，還能顯示主要骨折塊的體積、形狀、移位方向及塌陷程度，對平臺后側(cè)骨折的成像為立體直觀，將其所得圖像在屏幕上進(jìn)行多方位多角度旋轉(zhuǎn)觀察可以對整個脛骨上端進(jìn)行全面的了解，可以更好的幫助術(shù)者制定手術(shù)方案、選擇正確的手術(shù)入路，為手術(shù)成功的重要前提，術(shù)中應(yīng)充分顯露脛骨平臺骨折的關(guān)節(jié)面，脛骨平臺關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，累及干骺端甚至骨干病例，直視下翹撥復(fù)位脛骨平臺關(guān)節(jié)面后，對于Schatzker分型Ⅵ型患者，根據(jù)骨折移位及粉碎程度，選擇較易復(fù)位一側(cè)首先放置鎖定鋼板固定干骺端或骨干，并以此為參照進(jìn)行對側(cè)復(fù)位并固定，關(guān)節(jié)面塌陷復(fù)位后所遺留的骨缺損區(qū)充分植骨、壓實(shí)，同時“C”臂監(jiān)控關(guān)節(jié)面，既要使關(guān)節(jié)面平整不再塌陷，又要保證脛骨近端的正常寬度。

解剖型鎖定鋼板與骨面有較好的貼附，鋼板頭部有多個小孔，可用于克氏針臨時固定或縫合軟組織損傷，同時鎖定接骨板系統(tǒng)如同一種內(nèi)植的外固定架，通過對近關(guān)節(jié)面的碎骨塊和松質(zhì)骨骨折端采用成角穩(wěn)定型扣鎖螺釘與鋼板相扣鎖，并通過自鉆型皮質(zhì)骨螺釘固定骨折另一端[5]，即便是疏松的骨質(zhì)和復(fù)雜骨折，也有良好的把持性，先固定側(cè)的骨折遠(yuǎn)近端各用1或2枚鎖釘便可達(dá)到三維穩(wěn)定，單皮質(zhì)螺釘?shù)氖褂每墒购蠊潭▊?cè)鋼板擺放不受限制，同時通過接骨板與骨表面之間的有限接觸，減少軟組織剝離，降低骨膜血運(yùn)的損傷，符合AO學(xué)者提出的生物學(xué)固定（Biological Osteosynthesis，BO）的新概念[6]，其內(nèi)容包括：復(fù)位時注意保護(hù)骨折局部軟組織的附著點(diǎn)；關(guān)節(jié)外骨折不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位；使用低彈性模量的內(nèi)固定物；減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積等。

以往充填關(guān)節(jié)面復(fù)位后遺留空腔的標(biāo)準(zhǔn)方法是使用自體髂骨植骨，但存在感染、血腫、長期疼痛、另受手術(shù)痛苦、系皮帶不穩(wěn)及摩擦不適等諸多并發(fā)癥。由于植骨目的更多需要的是骨傳導(dǎo)性，同種異體骨作為目前骨科常用的骨植入材料，具有良好的結(jié)構(gòu)、強(qiáng)度及較強(qiáng)的骨傳導(dǎo)作用，且比較容易塑形和植入，有效的縮短手術(shù)時間，減少出血量，相應(yīng)的減小手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性，該組病例均采用同種異體骨植入，僅3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，術(shù)后2 d緩解，術(shù)后隨訪骨折完全愈合，且無關(guān)節(jié)面塌陷，其缺點(diǎn)為骨誘導(dǎo)作用較弱，無成骨潛能，且價格較貴。

該組病例中無一例在術(shù)前檢查（膝關(guān)節(jié)磁共振）或術(shù)中顯露關(guān)節(jié)面時發(fā)現(xiàn)有明顯的內(nèi)外側(cè)半月板損傷，術(shù)中也未對患者進(jìn)行交叉韌帶探查，存在髁間嵴骨折患者，可進(jìn)行復(fù)位達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，膝內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者均一期修復(fù)，術(shù)后無一例出現(xiàn)前、后抽屜試驗(yàn)陽性，經(jīng)過術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，無明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適合無壓縮的劈裂骨折，對于高能量損傷所致的復(fù)雜性脛骨平臺骨折不適合，與其一期較大的膝關(guān)節(jié)探查造成軟組織損傷，增加失血量，不如在骨折愈合后二期關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行處理?，F(xiàn)對于Ⅱ～Ⅵ型骨折復(fù)位，特別是脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位后骨缺損部分進(jìn)行異體骨移植，以保證復(fù)位充分、穩(wěn)定，具有一定的支撐撬起關(guān)節(jié)面作用，術(shù)后應(yīng)禁止過早負(fù)重，早期負(fù)重即不利于骨折愈合，又易產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨面再次下陷，不利于關(guān)節(jié)軟骨生成修復(fù)。

綜上所述，脛骨平臺骨折特別是復(fù)雜性脛骨平臺骨折，采取鎖定鋼板內(nèi)固定和異體骨填充植骨，可完全恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面的平整和正常的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，大大的縮短了手術(shù)時間，允許患者早期CPM鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床療效較好。

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（收稿日期：2012-11-16）