肖新春　雷國(guó)輝

[摘要] 目的 探討急性闌尾炎患者經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)（ laparoscopic appendectomy，LA）治療后主要并發(fā)癥（腹腔膿腫、切口感染）預(yù)防及處理。方法 針對(duì)該院急診2008年10月—2012年4月收治的104例施行經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)。 結(jié)果 經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫的患者為3例，發(fā)生率為2.88%，出現(xiàn)切口感染的患者為4例，感染率為3.85%。結(jié)論 LA術(shù)后并發(fā)癥是否出現(xiàn)與患者病情嚴(yán)重程度和術(shù)中操作規(guī)范化程度相關(guān)，通過(guò)不斷革新腹腔鏡技術(shù)、嚴(yán)格規(guī)范的術(shù)中操作、術(shù)后保持創(chuàng)面清潔能有效的減少LA患者術(shù)后腹腔膿腫、切口感染的出現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 闌尾切除術(shù)； 腹腔鏡檢查；并發(fā)癥；預(yù)防

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（b）-0050-02

經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的首次開(kāi)展是在1983年，當(dāng)時(shí)來(lái)自德國(guó)的Semm為一位急性闌尾炎患者運(yùn)用了該項(xiàng)技術(shù)，從而為急性闌尾炎患者帶來(lái)了福音，減少了患者術(shù)中的痛苦和創(chuàng)傷；加快了術(shù)后康復(fù)的速度。為了探討急性闌尾炎患者經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）治療后主要并發(fā)癥（腹腔膿腫、切口感染）預(yù)防及處理，現(xiàn)將該院急診在2008年10月—2012年4月期間104例 施行LA術(shù)的進(jìn)行闌尾炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院急診收治的104例施行經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者，上述患者均經(jīng)病理或術(shù)中檢查確診，30例確診為急性單純性，24例確診為急性壞疽性，50例被確診為急性化膿性闌尾炎。出現(xiàn)切口感染者4例，發(fā)生腹腔膿腫者3例，共7例并發(fā)癥出現(xiàn)男女各4例和3例，年齡在21～73歲之間，平均35.5歲，病程5～69 h。

1.2 方法

患者均在全麻插管狀態(tài)下，采用腹部三孔法，首先建立氣腹通道，在患者臍上緣切口1 cm，從切口中穿刺入套管針（Trocar），置入腹腔鏡，進(jìn)行腹部探查。借助腹腔鏡直視于下腹（恥骨結(jié)節(jié)上0.5～1 cm）做兩個(gè)切口，切口大小分別為0.5 cm和1 cm?；颊哐雠P，腹腔鏡下尋找粘連的闌尾組織并將其從粘連中分離出來(lái)，阻斷闌尾系膜血運(yùn)，將闌尾系膜分離至其根部，也可選擇對(duì)其系膜行超聲刀切除。然后夾閉并切除闌尾，夾閉點(diǎn)可選盲腸后0.5 cm，用剪刀或超聲刀切除，將膿液洗凈，并電凝殘端，不包埋殘端。如切除時(shí)闌尾顯露欠佳，取頭低腳高位便于切除。切除的闌尾組織直徑在1 cm之下時(shí)直接將其從套管中取出，如直徑>1 cm，無(wú)法穿過(guò)套管，將其放在標(biāo)本袋中一并取出。取出闌尾后，吸凈腹腔內(nèi)的滲出，闌尾殘端處理困難者放置引流管。最后解除氣腹?fàn)顟B(tài)，縫合皮膚，覆蓋傷口。根據(jù)患者術(shù)后情況酌情使用抗生素1～3 d。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫的患者為3例，發(fā)生率為2.88%，出現(xiàn)切口感染的患者為4例，感染率為3.85%。切口感染合并腹腔膿腫者1例。切口感染患者均在術(shù)后2～5 d出現(xiàn)癥狀，最先出現(xiàn)的癥狀是傷口局部紅腫熱痛，甚者切口處流出少量膿液，出現(xiàn)感染病例的切口均為左下腹切口，在切口感染患者傷口處放置引流條后，換藥2～3 d后控制感染后出院。

術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫的患者為3例，其中2例為女性患者，經(jīng)期手術(shù)1 例，另外1例于術(shù)后1～2 d進(jìn)入經(jīng)期，2例患者均在術(shù)后2～3 d經(jīng)歷體溫下降在升高的過(guò)程，最高體溫在39.0℃ 以下，上述2例行B 超下穿刺術(shù)，使用抗生素4 d后治愈出院。術(shù)后隨訪(fǎng)2次（3個(gè)月第1次；24個(gè)月第2次），未出現(xiàn)其他并發(fā)癥如切口疝、粘連性腸梗阻、糞漏、殘株炎等。

3 討論

經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：切口小、術(shù)中痛苦小、患者康復(fù)較快、并發(fā)癥少等。Gupta R，Sample C，Bamehriz F等[1]通過(guò)臨床實(shí)踐證明，經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)（OA）均具有較高的安全性，但LA具有OA無(wú)法達(dá)到的優(yōu)點(diǎn)：術(shù)野大，充分暴露，便于多方位探查和操作；創(chuàng)口非常小，便于術(shù)后控制感染等并發(fā)癥的發(fā)生；不但可以治療闌尾的病變，還可以發(fā)揮診斷功能，如腹腔內(nèi)其他臟器的檢查，宮外孕的鑒別等。因此，在綜合性醫(yī)院LA為急性闌尾炎患者治療的首選方法，且LA大有代替OA的趨勢(shì)。然而，由于技術(shù)和操作規(guī)范化缺乏，初期開(kāi)展LA術(shù)較易發(fā)生上述兩種并發(fā)癥，隨著開(kāi)展的普及和操作技術(shù)的提高，LA并發(fā)癥有很大程度減少。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為控制和預(yù)防LA術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)做到以下幾點(diǎn)。

3.1 早期診斷，及時(shí)治療

根據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，OA術(shù)后切口感染率最高為急性穿孔性闌尾炎，在14.5%～67.1%之間，其他型闌尾炎切口感染率也在10.1%～30.2%之間。該次分析的病例發(fā)生切口感染者均為壞疽或化膿性闌尾炎，2例女性患者術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫，均與其月經(jīng)有關(guān)系，延遲了診斷和治療。其余例男性患者為腹膜后闌尾炎，因其癥狀不明顯，手術(shù)期延遲，導(dǎo)致并發(fā)腹膜膿腫。因此，預(yù)防急性闌尾炎患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是早期診斷和及時(shí)治療。對(duì)于部分急腹癥患者診斷難以及時(shí)明確，可借助腹腔鏡進(jìn)行探查，便于預(yù)防和治療。

3.2 預(yù)防腹腔膿腫

① 術(shù)中探查時(shí)患者最好采取平臥位，如有滲出需及時(shí)洗凈，如遇操作困難病例，可先洗凈膿液后將患者采取腳高頭低位以防止膿液流回創(chuàng)口發(fā)生感染。②選取合適的切斷闌尾系膜點(diǎn)，避免選取太靠近闌尾的點(diǎn)，易導(dǎo)致腫脹的闌尾被燒破感染腹腔；③選取正確的切割點(diǎn)，選取靠近闌尾根部的2/3處；④正確處理闌尾殘端，較粗的闌尾殘端可以用絲線(xiàn)結(jié)扎殘端后加鎖扣夾，一般大小的殘端直接用鎖扣夾固定即可；⑤ 注意創(chuàng)面的清洗，選用0.9%Nacl清洗創(chuàng)面；⑥檢查出血和積液，仔細(xì)檢查系膜和殘端有無(wú)出血和積液，吸凈沖洗液和積液，吸取積液時(shí)應(yīng)邊沖洗邊吸取，避免沖洗液擴(kuò)散；⑦如遇女性經(jīng)期，上述操作應(yīng)謹(jǐn)慎；⑧筆者認(rèn)為引流管也會(huì)增加形成腹腔膿腫的可能，因此，只要術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，保持創(chuàng)面清潔，可減少引流管的應(yīng)用，以便減少腹腔膿腫的發(fā)生。

3.3 預(yù)防切口感染

該次研究所出現(xiàn)并發(fā)切口感染患者均收治于開(kāi)展LA初期，其主要原因大致如下：①LA開(kāi)展初期，術(shù)者操作欠熟練，導(dǎo)致術(shù)中時(shí)間較長(zhǎng)，則套管置入的時(shí)間也相應(yīng)較長(zhǎng)，主操作孔切口反復(fù)受到套管的刺激，易導(dǎo)致并發(fā)切口感染；②闌尾取出方法不規(guī)范，LA開(kāi)展初期術(shù)者多將切除的闌尾從套管里取出，直徑>1 cm的闌尾被剪斷后也從套管里取出，取出時(shí)切掉的闌尾與切口有接觸的可能性，更甚者糞石直接污染切口；③切口缺乏沖洗。預(yù)防和處理措施：①?gòu)?qiáng)化無(wú)菌觀(guān)念；②規(guī)范化操作取出闌尾，體積較小且能完全置入套管的闌尾可同套管一并取出，但要特別注意急性期闌尾較易折斷，容易殘留部分在切口位置，因此要避免僥幸心理，規(guī)范化操作。直徑>1 cm的闌尾無(wú)法穿過(guò)套管，必須將其裝入標(biāo)本袋，待切口擴(kuò)大后取出；③選取結(jié)實(shí)可靠的標(biāo)本袋，防止標(biāo)本袋嵌頓在切口處；④取出闌尾后要用0.9%Nacl沖洗；⑤異物如糞便等應(yīng)用標(biāo)本袋裝填后取出。

3.4 合理使用抗生素

經(jīng)證實(shí)[3]，大部分急性闌尾炎患者均感染格蘭陰性桿菌，因此，選取術(shù)前60 min注射青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)合用甲硝唑能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前運(yùn)用抗生素是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，如術(shù)中時(shí)間超過(guò)4 h者，應(yīng)在手術(shù)期間追加用藥1次。術(shù)后抗生素的預(yù)防用藥時(shí)間一般在1～3 d。

總之，越來(lái)越多的患者和外科醫(yī)生接受LA，其創(chuàng)傷小，痛苦少，康復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)得以完美的體現(xiàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al. Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J]. Can J Surg，2006，49（ 6） ： 397-400.

[2] Rucinski J，F(xiàn)abian T，Panagopoulos G，et al. Gangrenous and perforated appendicitis： a meta-analytic study of 2 532 patients indi-cates that the incision should be closed primarily[J]. Surgery，2000，127（ 2） ： 136-141.

[3] 朱上林，李勤裕. 抗生素在胃腸道消化外科的預(yù)防性應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（ 10） ： 587.

（收稿日期：2012-08-20）