張艷春

[摘要] 目的 通過分析鼻衄的部位及原因，尋求更好的止血方法。方法 對200例鼻衄患者的臨床資料進行回顧，應用統(tǒng)計學方法進行分析。 結(jié)果 在各種病因中以全身者居多，占46%。局部病因次之，占40%，高血壓病占全身病因中的大多數(shù)。 結(jié)論在高血壓動脈硬化的患者中，大部分出血位于鼻腔后部（占80%），先天性毛細血管擴張癥，出血部位全部發(fā)生在Littles區(qū)，鼻腔術(shù)后出血以鼻息肉及下鼻甲手術(shù)多見。

[關鍵詞] 鼻衄；鼻腔填塞；鼻內(nèi)窺鏡

[中圖分類號] R765.23 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0033-02

鼻衄既是監(jiān)床上一個常見的重要癥狀，又是一種單獨的疾病，可單純由鼻病引起亦可由全身疾病所致，鼻衄多為單側(cè)亦可為雙側(cè)，可間歇反復出血，亦可為持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者似僅為涕中帶血，重者可引起失血性休克，反復出血可致貧血。鼻衄在鼻腔任何部分均可發(fā)生。為了尋求更好的止血方法，通過分析鼻衄的部位及原因。以該院2009年1月—2010年12月收治鼻衄病例200例，收住院的主要原因為出血量多而出血部位不明確，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組包括175例（87.5%）出血嚴重或短期內(nèi)反復多量出血，經(jīng)急病室處理或經(jīng)其他醫(yī)院治療仍未控制者，以及25例（12.5%）近期反復鼻衄或鼻衄加劇，就診時無活動性出血但需住院作進一步檢查及治療的病人，男性125例，女性75例。年齡3～85歲，其中10歲以下14例、10～19歲24例、20～29歲20例、30～39歲52例、40～49歲46例、50～59歲14例、60～69歲24例、70～79歲5例、80歲以上1例，說明 40歲以下的（110例）與40歲以上的（90例）以及20歲以下的（38例）與60歲以上的（30例）病例數(shù)相似.鼻衄在臨床上的一個顯著特點是相當一部分病人呈反復發(fā)作，該組中，除10例不詳外，72例曾有反復鼻衄史，有8例先后住該院兩次，另有1例男性62歲的高血壓動脈硬化患者就曾因發(fā)作嚴重鼻衄于1年時間內(nèi)住院3次。

1.2 方法

應用統(tǒng)計學方法進行分析，對鼻衄部位與鼻衄原因的分析如下。

200例鼻衄患者中出血。部位不明10例，占5%；鼻中隔Littles區(qū)出血56例，占28%；鼻中隔其他部位出血10例，占5%；鼻腔前部出血32例，占16%；鼻腔后部出血84例，占42%；鼻頂部出血2例，占1%；手術(shù)部位出血7例，占35%；外傷位出血5例，占2.5%；腫塊部位出血4例，占2%。鼻腔后部出血部位均不易查出，鼻腔前部出血及鼻中隔Littles區(qū)出血，發(fā)生在40歲以下者46例，40歲以后42例，二者無明顯區(qū)別。在鼻腔后部出血的84例中，不足40歲者29例，40歲以上者55例，相差近1倍，可見中年以上鼻衄發(fā)生在鼻腔后部的機會較多。在各種病因中，以全自者居多占46%，局部性病因次之占40%，病因不明者占4%，綜合性病因占10%，高血壓病占全自病因中絕大多數(shù)，共84例。局部病因以手術(shù)外傷最多見，共42例。鼻骨骨折、鼻腔、鼻竇、外傷或手術(shù)均可損傷血管而發(fā)生鼻出血，劇烈咳嗽、擤鼻過重、挖鼻過深及插鼻飼管也可引起鼻出血，其出血部位在鼻中隔前方嵴突附近，局部血管淺在粘膜干燥為其病理基礎。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，組間對比用χ2檢驗。

2 結(jié)果

在實際臨床工作中，有時很不容易準確找到出血點和確定出血部位。為此，尚可參考原發(fā)病類型，如該組84例高血壓動脈硬化中，68例出血在鼻腔后部，發(fā)生在鼻腔后部的出血，來勢兇猛，不易止血，多為蝶腭動脈或其分支破裂之故。而鼻腔后部的靜脈出血可能為曲張的鼻—鼻咽靜脈叢出血之故。14例先天性毛細血管擴張癥，出血全部發(fā)生于Littles區(qū)。此處血管豐富、表淺，吻合之多，易受外傷及干燥空氣刺激，且其下即為軟骨，當粘膜受傷或發(fā)生腫脹時，無退讓余地，故易發(fā)生血管破裂。另外，出血原因分析，鼻外傷和鼻腔各種手術(shù)后出血共42例，以鼻息肉及中下鼻甲手術(shù)多見。有時術(shù)中將中甲折斷后未全部取出，帶蒂殘端跌入總鼻道，損傷血管不易收縮，也可招致反復多量出血。以活動性大量鼻出血為唯一癥狀而急診入院的腫瘤病人共4例，其中以后鼻孔附近小型廣基性鼻咽纖維血管瘤較易漏診，如該組中有1例男性26歲患者因不明原因的右側(cè)嚴重鼻衄由他院急診轉(zhuǎn)來，曾在該院行前后鼻孔填塞及頸外動脈結(jié)扎并輸血2 000 mL，入院血止后1個月開始發(fā)現(xiàn)左后鼻孔外上肉紅色花生米大廣基性腫塊，經(jīng)取檢證實為鼻咽纖維血管瘤。鼻中隔Littles區(qū)的反復性鼻衄或習慣性鼻衄，幾乎都與克氏血管叢的先天性異常擴張有關。鼻衄或鼻竇的某些炎癥可引起鼻衄，該組中幾乎純粹由炎癥引起的鼻衄共2例，其中1例女性35歲患者，持續(xù)加劇性“喀血”2個月，在他院經(jīng)鼻咽活檢，鼻分泌物涂片，上額竇穿刺等各種檢查均未找到出血原因，來該院就診時，于鼻內(nèi)窺鏡下發(fā)現(xiàn)左上鼻后方近后鼻孔處隱約可見灰紅色腫物，住院行病理檢查證明為該處粘膜局限性炎病（伴大量霉菌絲）及鼻息肉形成，予抗炎及手術(shù)切除，出院已3年余，未再出血。由血液病及凝血機制障礙所致嚴重鼻衄在該組中占3例（1.5%）其中1例男性3歲患兒，從1歲起即反復鼻出血，出院至今仍出血2～3次/年。

3 討論

診斷鼻衄一般無困難，問題在于如何確定出血部位（或出血點）與性質(zhì)，查明鼻衄原因或鼻衄有關的原發(fā)病以及準確地估計失血量。健康成年人急性失血超過500 mL才出現(xiàn)臨床征象，該組病例中有臨床征象者68例，約占1/3，其中10例為出血性休克。治療包括臥床休息、鎮(zhèn)靜藥、止血藥及抗生素類藥物等。對高血壓患者應采用降壓措施，有失血征象者補充體液或輸血。局部前后鼻孔填塞迄今仍是控制鼻出血的最有效的手段。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應用，為鼻出血的檢查，診斷及治療提供了先進而準確的技術(shù)手段[1]。由于鼻內(nèi)鏡視角廣、視野清、受鼻腔結(jié)構(gòu)影響小，可在局部迅速的尋找出血點，非常適合鼻腔后部出血部位的檢查和治療，且損傷小、痛苦輕，可實現(xiàn)對鼻腔各部位出血的微型有效堵塞，減少并發(fā)癥。止血后不需特殊護理，可不需住院治療。缺點是費用較高。國內(nèi)外在鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血有許多報道[2-3]。對于鼻中隔前方或下鼻甲前端的單個明顯出血點可由電烙，激光止血，必要時可加用填塞。此外，應注意后鼻孔堵塞所可能引起的二氧化碳積蓄和缺氧等并發(fā)癥，填塞物不宜過早和一次抽凈，最好在72 h后（或更晚）逐日逐段抽取。經(jīng)準確的前后鼻孔填塞及其他各種治療方法治療后，如仍反復或持續(xù)出血，應考慮血管結(jié)扎術(shù)。在血管選擇方面，視出血部位而定，結(jié)扎前應正確判斷出血的來源，再決定結(jié)扎哪一根動脈，一般鼻腔上部的出血可行篩前動脈結(jié)扎術(shù)，鼻腔后下部的出血應行上頜動脈或頸外動脈結(jié)扎術(shù)[4]。對出血部位不明者，先考慮結(jié)扎頸外動脈或頜內(nèi)動脈。該組5例頸外動脈結(jié)扎術(shù)的觀察表明止血效果良好，操作不太復雜，除1例術(shù)后有頸部麻木感覺外，未發(fā)現(xiàn)有其他不良后果。綜上所述，在鼻出血的治療過程中，首先應判斷出血原因，準確找到出血點或確定出血部位，再采取相應的止血辦法和臨床治療。

[參考文獻]

[1] 楊大章，史冬雪，王忠植.內(nèi)窺鏡在治療頑固性鼻衄中的應用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，36（1）：54.

[2] 王鶴鐘.鼻內(nèi)鏡下查找鼻出血點38例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉秒雜志，2003（5）：59.

[3] 陶雁玲，崔永華，高起學.內(nèi)窺鏡下老年性鼻出血治療方法的選擇[J].同濟醫(yī)科大學報，2001，30（1）：392-393.

[4] 孔維佳.耳鼻喉喉頭頸外科學[M].北京人民衛(wèi)生出版社2010：303-306.

（收稿日期：2012-08-28）