唐松林　宋士軍　呂克剛　楊正國

[摘要] 目的 探討術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔置管治療胸腰椎術(shù)中腦脊液漏的臨床療效。方法 選取該院收治的胸腰椎術(shù)后腦脊液漏患者30例，均采用蛛網(wǎng)膜下腔置管治療。 結(jié)果 所有病例均切口甲級愈合。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、傷口經(jīng)久不愈、腦脊液囊腫等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔置管治療胸腰椎術(shù)后腦脊液漏效果優(yōu)越，術(shù)后愈合良好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔置管；腦脊液漏；臨床療效

[中圖分類號] R615 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0018-02

腦脊液漏是椎管內(nèi)手術(shù)的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.6%～9.37%，但處理不當(dāng)，可產(chǎn)生諸多并發(fā)癥如傷口經(jīng)久不愈，腦脊液囊腫或者引起長期腰腿痛、頭痛等癥狀，嚴(yán)重者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至危及患者生命[1-2]。為了探討術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔置管治療胸腰椎術(shù)中腦脊液漏的臨床療效。該院2011年1月—2012年3月采用術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔置管治療胸腰椎術(shù)后腦脊液漏30例，無一發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后愈后良好?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選取的30例患者中，男性12例，女性18例；平均年齡56.5歲（39～73歲）。腰椎管狹窄并椎間盤突出26例，胸腰椎骨折4例，均采用后路手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂。

1.2 手術(shù)方法

在手術(shù)進行過程中發(fā)現(xiàn)硬膜囊裂口，采用0.5無損傷縫線進行嚴(yán)密縫合的患者人數(shù)為18例，硬膜囊腹側(cè)及神經(jīng)根腋下硬膜囊撕裂無法修補的患者人數(shù)為12例。術(shù)中均采用距硬膜囊撕裂口2 cm以上直視下用腰穿針蛛網(wǎng)膜下腔向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管5～8 cm，切口內(nèi)硬膜外留置傷口引流管。椎旁肌嚴(yán)密褥式縫合。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束后患者取頭低足高位，進行常規(guī)抗感染治療，使腦脊液的分泌量盡可能減少，通過對蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管引流袋位置控制腦脊液的壓力進行調(diào)整，防止腦脊液的壓力過低。營養(yǎng)支持治療應(yīng)有針對性加強。

2 結(jié)果

所有病例切口內(nèi)引流管2～3 d后全天引流量均<30 mL，3～4 d內(nèi)拔除切口內(nèi)引流管[3]。蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管引流腦脊液約120～360 mL/d，均于5～7 d內(nèi)拔出。拔出蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管后，3例一過性發(fā)熱，復(fù)查CRP、ESR未見明顯異常。所有病例均切口甲級愈合。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、傷口經(jīng)久不愈、腦脊液囊腫等并發(fā)癥發(fā)生。2周后均戴腰圍坐起或下床活動，無一例出現(xiàn)頭痛及下肢癥狀加重。

3 討論

作為脊柱手術(shù)治療后的一種常見并發(fā)癥，腦脊液漏主要是由于患者硬脊膜發(fā)生損傷所直接導(dǎo)致的。導(dǎo)致患者的硬脊膜發(fā)生損傷的主要原因可以進一步歸納為以下幾點[3-5]：①病理性因素：當(dāng)骨折斷端對硬膜造成戳傷，經(jīng)減壓處理后，硬膜出現(xiàn)損傷的病理學(xué)表現(xiàn)；當(dāng)硬膜與周圍的黃韌帶、后縱韌帶、脫垂椎間盤或腫瘤組織等組織發(fā)生嚴(yán)重粘連現(xiàn)象，在使用器械去除發(fā)生粘連的組織時，所造成的硬膜撕裂等均屬于病理性損傷。②醫(yī)源性因素：如手術(shù)操作者的經(jīng)驗不足、操作手法不熟練，粗暴操作等所導(dǎo)致的硬膜損傷。③患者手術(shù)后恢復(fù)期的一些不良因素：患者在手術(shù)結(jié)束后的恢復(fù)期出現(xiàn)排便困難、咳嗽、噴嚏等癥狀；或由于過早坐起站立等原因使得腹壓驟然升高，硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大，腦脊液撐破撕裂、變薄，導(dǎo)致硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂開，最終發(fā)生腦脊液外漏癥狀。

目前臨床對接受脊柱手術(shù)治療患者在術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏進行治療的主要原則是使腦脊液壓力差降低，進而對硬膜及周圍軟組織的愈合起到積極的促進作用。在正常情況下，腦脊液的壓力應(yīng)該保持在5～15 mmHg之間，分泌和吸收的水平也應(yīng)該保持相對平衡狀態(tài)。當(dāng)腦脊液的壓力沒有達到5 mmHg的時候，腦脊液的實際分泌量就會明顯增加，吸收量就會明顯減少；當(dāng)患者腦脊液的壓力>15 mmHg的時候，腦脊液的分泌量就會顯著減少，吸收量就會顯著增加?；颊咴谑中g(shù)結(jié)束后取平臥或頭低足高體位，對正常腦脊液壓力的維持有積極促進作用。當(dāng)腦脊液過度流失時壓力也會隨之降低，進而容易出現(xiàn)腦脊液分泌量顯著增加、吸收量明顯減少的現(xiàn)象，而術(shù)后采取平臥或頭低足高體位可以保持腦脊液分泌和吸收的相對平衡狀態(tài)，減少腦脊液的滲漏，積極促進患者傷口及硬脊膜的迅速愈合。同時，術(shù)后平臥可進一步減少腦脊液的引流量，避免腦脊液大量引出帶來的低顱壓頭痛癥狀。這種非手術(shù)治療方法是目前臨床上治療腦脊液漏癥狀的一種十分基本和有效的方法。

有相關(guān)研究報道[6]，蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流對硬脊膜的迅速愈合具有積極的促進作用，引流量應(yīng)該控制在120～360 mL/d，持續(xù)3～5 d，臨床治愈率可以達到90%～92%。術(shù)中胸腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流在直視下條件下進行操作，方法簡單易行，可減小脊髓神經(jīng)根損傷，對腦脊液可以起到高位截流作用，就像膀胱損傷需留置導(dǎo)尿管一樣。既可對患者的腦脊液進行有效的引流處理，預(yù)防出現(xiàn)由于腦脊液漏所導(dǎo)致的傷口經(jīng)久不愈，腦脊液囊腫癥狀的發(fā)生，又可對引流量進行有針對性的控制，也能夠?qū)δX脊液的壓力、性狀進行實時監(jiān)測，隨時留取腦脊液標(biāo)本。引流處理后腦脊液經(jīng)導(dǎo)管流出，可使腦脊液得到分流，降低硬膜破損處的腦脊液壓力，腦脊液不再通過裂口外漏，減少了對切口的浸泡滲透，有利于肉芽組織生長，可以促進切口愈合。也有人認(rèn)為當(dāng)硬膜擴張時，硬膜缺口較大，引流后腦脊液減少，壓力下降，硬膜缺口縮小，有利于漏口愈合[6]，因此研究認(rèn)為術(shù)中置管胸腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流優(yōu)于術(shù)后腦脊液漏經(jīng)皮胸腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，但是胸腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流管使蛛網(wǎng)膜、顱腔與外界相通，容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。引流期間要加強觀察護理，預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)生，同時保持引流管通暢，嚴(yán)格控制腦脊液流速，保持勻速外滴。定期檢查生化指標(biāo)，保持水、電解質(zhì)平衡。該方法簡便、易行，值得大家推廣運用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-08-29）