楊文清

[摘要] 目的 觀察分析內(nèi)鏡套扎治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血（EVB）的療效。方法 選取74例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的患者，皆選擇在內(nèi)鏡下行套扎術(shù)治療，觀察效果。結(jié)果 74例患者結(jié)扎后成功止血69例，術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)便血3例。術(shù)后并發(fā)癥31例；嚴重并發(fā)癥6例；嚴重胸骨后痛有1例。結(jié)論 內(nèi)鏡套扎治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效理想，術(shù)后并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化食管靜脈曲張出血；胃鏡下套扎；并發(fā)癥

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0007-02

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自‥VL）是目前治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血最為常用和有效的方法，能夠有效減輕和消除食管靜脈曲張，預(yù)防EVB發(fā)生[1]。該研究為分析內(nèi)鏡套扎治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效，現(xiàn)以該院2010年8月—2012年8月收治的74例病例為例進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院74例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的患者，男40例，女32例，中位年齡為（52.9±1.4）歲，符合2003年中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療的試行方案中的診斷標準，并分為輕度12例，中度40例，重度20例。按照肝功能Child-Pugh分級，分為A級25例，B級27例，C級20例。皆選擇在內(nèi)鏡下行套扎術(shù)治療，對其臨床治療資料進行回顧性分析，觀察記錄治療的效果。

1.2 方法

首先，采取電子胃鏡檢查，以氣道管理裝置與天醫(yī)六連發(fā)內(nèi)窺鏡用結(jié)扎器等對食管靜脈的出血部位及曲張程度進行觀察，針對視野模糊的患者，采取冰生理鹽水進行反復(fù)沖洗；然后常規(guī)退鏡，安裝好結(jié)扎器，再次進鏡后，在出血位置的下緣采取結(jié)扎處理。使用胃鏡的頭端對準同時于曲張的靶靜脈接觸，從而啟動負壓吸引裝置，把曲張的靜脈吸入到內(nèi)套柱里面，觀察到吸入到靜脈球后，滿視野皆呈現(xiàn)紅色，可將把手扭動、旋轉(zhuǎn)，把牽拉線收緊，進而帶動外套柱上部的“O”型橡皮圈，促進其釋放，然后在被吸引到的靜脈球的根部進行結(jié)扎，注入氣后將負壓解除，促使被結(jié)扎的靜脈球能夠從套管口脫離，被結(jié)扎的靜脈球迅速變成紫色的帶蒂息肉樣腫塊，認為結(jié)扎成功。之后再根據(jù)上述步驟對其他位點進行結(jié)扎；針對沒有出現(xiàn)活動性出血的患者，選擇在賁門口齒狀線的位置周圍，由下而上盡量把視野內(nèi)的食管曲張靜脈采取多位點與密集的結(jié)扎處理，使相鄰的兩個套扎點間的距離在2 cm左右，結(jié)扎點為12～18個/次，曲張靜脈上一般結(jié)點為4～6個/條。盡可能避開對潰瘍及糜爛面進行操作，防止引起大出血發(fā)生；針對出現(xiàn)活動性出血的患者，選擇在血管破裂出血的位置，距離肛側(cè)2 cm左右的位置，先采取套扎處理達到阻斷血流，止血的效果，再按照上述步驟從食管的下端起從下到上進行套扎處理[2]。術(shù)后常規(guī)采取抗感染、抑酸等處理，禁食、禁止飲水6～24 h，術(shù)后2周可以給予流質(zhì)飲食，盡快避免給予刺激性或者粗硬的食物，注意避免可能使腹壓升高的因素，對黑便或者嘔吐的色、量、次數(shù)進行觀察記錄。

1.3 療效評價標準

根據(jù)食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范中關(guān)于肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的療效進行評價如下[3]，成功止血：經(jīng)治療后出血停止，EV消失，無并發(fā)癥發(fā)生，無再次出血和中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的案例；無效：經(jīng)治療后仍出血不止，需要中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)大出血或者合并嚴重并發(fā)癥甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計方法

將實驗結(jié)果錄入SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計算百分比。

2 結(jié)果

74例患者共結(jié)扎822個點，其中首次結(jié)扎18個點有9例，首次結(jié)扎12個點有45例，首次結(jié)扎6個點有20例。結(jié)扎后成功止血有69例，占95.8%，術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)便血外科手術(shù)3例，占4.2%。術(shù)后出現(xiàn)輕度并發(fā)癥31例，占43.1%，其中吞咽不適或者有異物感有7例，可自行緩解；低熱8例，給予物理降溫后體溫逐步恢復(fù)正常；胸骨后隱痛有16例，可自行緩解；嚴重并發(fā)癥6例，占8.3%，高熱1例，經(jīng)抗生素治療后體溫恢復(fù)正常；嚴重胸骨后痛有1例，給予肌注50 mg的強痛定治療后緩解。無出現(xiàn)多器官衰竭的案例和死亡案例。術(shù)后隨訪6～12個月，近期再出血有2例，占2.8%，給予再次內(nèi)鏡下止血治愈；遠期再出血有4例，占5.6%，轉(zhuǎn)手術(shù)治療后止血成功，無死亡案例。

3 討論

該研究中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的患者采取內(nèi)鏡下套扎治療，經(jīng)治療后結(jié)扎后成功止血95.8%，術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)便血外科手術(shù)4.2%，術(shù)后出現(xiàn)輕度并發(fā)癥43.1%，嚴重并發(fā)癥8.3%。術(shù)后隨訪6～12個月，近期再出血有2例，遠期再出血有4例。可見其治療效果理想，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較低，且遠期療效理想。在1986年，Stiegmann等[4]首次報道指出，采取橡皮圈對食管曲張靜脈進行套扎，能夠在處理后，在黏膜下和粘膜發(fā)生無菌性炎癥、血栓形成、組織缺血缺氧等，甚至發(fā)生閉塞食管曲張靜脈，由于組織壞死脫落后，成為潰瘍，并逐步愈合。

該研究的治療經(jīng)驗和手術(shù)注意事項總結(jié)如下：①準確把握其適應(yīng)癥：對食管急診靜脈曲張破裂出血的治療中，采取套扎止血是其最為可靠的處理措施，尤其對于肝功能Child-Pugh分級為C級的患者，其手術(shù)風險大，采取內(nèi)鏡下處理效果更為合適。②準確把握手術(shù)時機：患者處于急性出血期，通過在內(nèi)鏡下采取緊急套扎止血，其視野較差，通過難以準確辨別出血的部位，加之此時患者周圍的循環(huán)狀態(tài)并不穩(wěn)定，一般建議在出血得到控制的2～3 d內(nèi)采取急診擇期手術(shù)。③手術(shù)注意事項：套扎圈如果結(jié)扎不徹底，容易導(dǎo)致套扎圈過早的脫落，繼發(fā)大出血，應(yīng)注意治療時保證結(jié)扎器對準曲張靜脈，并呈現(xiàn)紅色為吸滿時，方可結(jié)扎，針對合并血泡或者有嚴重的黏膜糜爛的患者，處理過程中需要嚴格控制好吸引的壓力，避免在吸引中的壓力過大導(dǎo)致黏膜嚴重受損，繼發(fā)大出血。④術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)延長降門脈壓的藥物治療時間，預(yù)防和減少套環(huán)脫落后再出血發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)鏡套扎治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效較為理想，是目前處理肝硬化食管靜脈曲張破裂出血最為安全可靠的手段，能夠迅速止血，臨床適應(yīng)癥較廣，術(shù)后嚴重并發(fā)癥少，有效降低近期和遠期再出血發(fā)生率、死亡率，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1] 萬曉強，鄭紫丹，楊杰.肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的療效[J].西南國防醫(yī)藥，2011，21（11）：1182-1183.

[2] 張寶陽，張軍，李偉平.內(nèi)鏡套扎術(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張出血的臨床療效分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2009，21（6）：584-585.

[3] 中華消化內(nèi)鏡學(xué)會.食管靜脈曲張的首選內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案（2003）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，4（3）：149-151.

[4] 尚瑞蓮，李兆申，金震東，等.內(nèi)鏡套扎術(shù)急癥止血治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察[J].實用肝臟病雜志，2009，12（4）：268-169.

（收稿日期：2012-08-20）