王翔宇 董 輝

鄭州市骨科醫(yī)院上肢科，河南鄭州 450052

鎖骨骨折是臨床常見骨折之一，而鎖骨遠(yuǎn)端骨折在其發(fā)生率中占12%～21%[1]。按照Neer分型[2]，Ⅱ型骨折因喙鎖韌帶斷裂，為不穩(wěn)定骨折，近折端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，遠(yuǎn)折端受上肢重力的牽引向下移位，使得兩端分離，保守治療效果不理想，常常會導(dǎo)致骨不連，一般需手術(shù)治療，其術(shù)式較多，臨床療效各異。為了探討改良雙Endobutton技術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折的臨床療效，自2009年10月—2011年1月，該院采用改良雙Endobutton技術(shù)對18例鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折患者進(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組18例患者均經(jīng)X線證實(shí)為單純NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折。男13例，女5例；年齡17～60歲，平均35.5歲；左側(cè)11例，右側(cè)7例；車禍傷10例，摔傷5例，墜落傷3例。其中閉合性骨折12例，開放性骨折6例，均無合并血管神經(jīng)損傷。主要臨床表現(xiàn)：患者肩部皮膚均有挫傷，有局部疼痛、腫脹癥狀，鎖骨近端向上突起，患側(cè)上臂外展和上舉功能受限。受傷至手術(shù)時(shí)間1～3 d，平均2 d。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢+頸叢阻滯或全身麻醉，取沙灘椅體位，亦可平臥位，患側(cè)肩部墊高。

從喙突尖向鎖骨遠(yuǎn)端前緣做弧形切口，長約5～6 cm，依次切開，順著三角肌纖維鈍性分開，暴露喙突、鎖骨遠(yuǎn)端及斷裂的喙鎖韌帶，適當(dāng)清理喙突上軟組織，確認(rèn)喙突的內(nèi)、外側(cè)邊緣，在喙突下用骨膜剝離器于對側(cè)阻擋，以免傷及深面的神經(jīng)、血管，用Φ4.5 mm空心鉆在克氏針導(dǎo)引下于喙突中心區(qū)自上而下貫穿喙突。復(fù)位鎖骨滿意后，在位于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 cm與喙突同一矢狀面鎖骨干上用同樣方法鉆孔，用測深器經(jīng)隧道測量鎖骨上緣與喙突下緣的距離，根據(jù)所得長度選擇適當(dāng)?shù)腅ndobutton鋼板。

將2根強(qiáng)生愛昔邦縫線分別穿過此鋼板的第1、4孔，第3根縫線穿過此鋼板的絆。將帶有縫線的Endobutton鋼板置于喙突下方，用1根0.8 mm的鋼絲對折后自鎖骨孔穿入從喙突下穿出，將3根縫線繞在鋼絲對折處，向上牽引，使3根縫線及環(huán)形絆全部從喙突隧道、鎖骨隧道中拉出。

在留于鎖骨上方的袢環(huán)中放入第2個Endobutton鋼板（剪去袢環(huán)使用），先將紐扣鋼板側(cè)放，將過袢環(huán)的單根縫線穿過第2塊鋼板的1、4孔，放平并系緊縫線，使縫線頭打結(jié)系于袢環(huán)的頂部，將環(huán)線和鋼板鎖住，即完成喙鎖韌帶錐狀部分的重建。喙鎖韌帶的斜方韌帶部分重建：在鎖骨上第1個孔的外側(cè)1 cm處用2 mm的克氏針自上而下地鉆孔，同樣用鋼絲牽引留在喙突上方的2束愛昔邦縫線，拉緊打結(jié)，完成沖洗術(shù)野，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后行常規(guī)抗生素治療，用三角巾懸吊患肢3周，當(dāng)患者自覺疼痛緩解后即可行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，鍛煉期間避免患肢負(fù)重及外力撞擊，術(shù)后3、6個月后來院攝X線片復(fù)查。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)[3]結(jié)合術(shù)后X線片評定療效。優(yōu)：肩部無疼痛，無自覺或他覺力量減弱，肩關(guān)節(jié)活動正常，恢復(fù)原工作，X線片示骨折端解剖復(fù)位；良：患肩活動有輕度疼痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，外展、上舉達(dá)不到180°，自覺力量減弱，X線片示骨折端復(fù)位稍差；差：患肩活動時(shí)疼痛，力量弱，肩關(guān)節(jié)活動受限，X線片示骨折端復(fù)位差。

2 結(jié)果

18例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間5～8個月，平均6個月。按上述標(biāo)準(zhǔn)評定患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該組優(yōu)13例，良5例。

3 討論

鎖骨骨折發(fā)生率占全身骨折的6%左右，青壯年和兒童為多發(fā)群體。鎖骨位于表淺，呈“S”形連接于胸骨柄和肩峰間，是連接上肢和軀干的骨性支架，起支撐、懸吊肩胛帶的作用。因而，在遭受外力時(shí)易發(fā)骨折。

NeerⅡ型骨折是由于近端失去喙鎖韌帶的穩(wěn)定作用而產(chǎn)生的，常出現(xiàn)骨折近端向上方和后方的移位，由于肢體的重力作用遠(yuǎn)端也會出現(xiàn)輕度向下移位。肩關(guān)節(jié)活動時(shí)會帶動骨折遠(yuǎn)端一起活動，故而復(fù)位較為困難，且即使復(fù)位位置也難以維持，易致骨折不愈合。有報(bào)道稱此型骨折采用保守治療存在30%的不愈合率[2]，往往需手術(shù)治療。臨床較為常見的內(nèi)固定方法有克氏針張力帶固定、重建鋼板螺絲釘及鎖骨鉤鋼板螺釘固定等。但克氏針不能控制骨折端旋轉(zhuǎn)，易造成內(nèi)固定失敗等。重建鋼板在骨折的遠(yuǎn)端不能安置足夠有效螺釘，難以堅(jiān)強(qiáng)固定，易出現(xiàn)螺釘松動及鋼板斷裂。鎖骨鉤鋼板的并發(fā)癥也日益增多，如勾端進(jìn)入肩峰，對肩峰下產(chǎn)生刺激及骨溶解；應(yīng)力集中等問題。因此，不少學(xué)者正在尋找弊端更小、更實(shí)用而簡潔的固定方法。

2007 紐約大學(xué)骨科醫(yī)院Steven Struhl教授采用雙Endobutton鋼板內(nèi)固定術(shù)[4]重建喙鎖韌帶以治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。該院引入并部分改良了該技術(shù)，在解剖重建喙鎖韌帶的基礎(chǔ)上使鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折端保持穩(wěn)定。據(jù)原創(chuàng)者文獻(xiàn)報(bào)道，原方法是一次性從鎖骨上至喙突下通過2個骨性結(jié)構(gòu)，但在實(shí)際操作中常常難以做到通過喙突的理想位置，因此，該研究中改成先鉆喙突孔，再鉆鎖骨孔的分次鉆孔，以實(shí)現(xiàn)在喙突和鎖骨上均可找到理想位置。原方法在放置第1塊Endobutton鋼板時(shí)是從上往下推入鎖骨和喙突隧道的，但在實(shí)際操作中此方法很不方便，遂采用“倒置法”：先將鋼板放于喙突下方，然后用牽引細(xì)鋼絲通過鎖骨及喙突孔，將3根縫線和鋼板絆從下往上鉤至鎖骨上面，保持環(huán)形絆的完整。該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可在獲得堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí)，避免對肩鎖關(guān)節(jié)微動的影響及應(yīng)力遮擋效應(yīng)，符合生物力學(xué)要求。還可進(jìn)行早期功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)功能障礙與僵硬。②雙Endobutton鋼板不會產(chǎn)生肩峰撞擊綜合征導(dǎo)致的疼痛。③手術(shù)創(chuàng)傷小，安全可靠，無需完全暴露肩峰，較鎖骨鉤鋼板固定損傷更小。④該鋼板生物相容性好，無需二次手術(shù)取出，能減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其適和年輕患者和運(yùn)動員。

綜上，改良雙ENDOBUTTON鋼板技術(shù)為治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折提供了新的選擇，但該技術(shù)在臨床運(yùn)用的時(shí)間不長，病例相對較少，且缺乏長期隨訪資料，因此遠(yuǎn)期的療效和并發(fā)癥還有待進(jìn)一步觀察。

[1]邱貴興,戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:259-260.

[2]郝廷,郝增濤,包國玉.鎖骨鉤鋼板與張力帶固定治療遠(yuǎn)端鎖骨骨折臨床回顧性對照研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(18):5484-5486.

[3]張繼東,孫獻(xiàn)勇.鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折與肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(2):129-130.

[4]Steven Struhl MD.Double Endobuttontechnique for repair of complete acromioclavicularjointdislocations[J].Techniquesin Shoulder＆Elbow Surgery,2007,8(4):175-179.