唐 利

四川省腫瘤醫(yī)院手術室，四川成都610041

隆突切除重建術，在20世紀80年代被稱為胸外科的尖端手術[1]。隆凸切除氣道重建術是治療累及主支氣管近端、隆凸嵴和氣管下段側(cè)壁中央型肺癌的手術方法[2]。采用氣管隆凸切除重建、支氣管肺動脈成形術治療呼吸道腫瘤，可增加呼吸道腫瘤的手術切除率，延長患者壽命和提高患者生活質(zhì)量[3]。為探討兩和術式配合使用的效果，該研究對該院自2011年11月—2012年6月收治腫瘤累及主支氣管及隆突的右上肺癌患者5例進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組5例，男4例，女1例，年齡42～69歲，平均年齡57歲，中低分化鱗癌4例，隆突混合亞型腺癌1例。

1.2 手術方法

采用經(jīng)口雙腔氣管插管麻醉，經(jīng)右胸第五肋后外側(cè)切口，逐層切開皮膚，皮下脂肪，肌肉進入胸腔。探查腫物后，游離下肺韌帶，結(jié)扎奇靜脈，并游離右肺上葉，結(jié)扎動靜脈，打開葉間裂，充分游離隆突及氣管下端，同時清掃隆突下、氣管旁淋巴結(jié)，將右肺上葉切除自上葉開口以下切斷中間支氣管，氣管插管退回主氣道后，先橫斷左主支氣管，經(jīng)術野向左側(cè)主支氣管置單腔彈簧氣囊導管通氣，再切斷氣管下端和左主支氣管根部，該組3例行左主支氣管氣管端端吻合，右中間支氣管左主支氣管吻合，1例行左主支氣管氣管端端吻合，再行右主支氣管氣管吻合，1例行右主支氣管與左主支氣管相鄰兩緣間斷吻合，再行周邊與氣管吻合。吻合完后恢復進口氣管導管通氣維持呼吸。

2 結(jié)果

該組病例5例，手術平均時間4 h左右，無術中死亡、氣管瘺、吻合口漏氣等其他并發(fā)癥?；颊咝g后恢復良好，均已出院。

3 術前準備

3.1 心理護理

該組病人平均年齡57歲，且男性居多。當知道自己患癌癥之后，大多表現(xiàn)情緒低落、恐懼、悲觀、失望，有的甚至失去治療信心。加之，隆突成形術相對普通肺癌行肺葉切除時間長、難度大、危險性高，且患者并不了解手術室的環(huán)境及手術的過程，而產(chǎn)生更嚴重的焦慮、恐懼心理。手術前1 d洗手護士和巡回護士到病房訪視患者，了解病情。對病人的各種心理反應予以充分理解和同情，給予心理疏導；向他們介紹術后長期生存的病例，幫主其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣；講解圍手術期注意事項和防止發(fā)生術后并發(fā)癥的有關知識，使之認識到手術的必要性和術后配合護理的重要性及方法，使其主動配合[4]。

3.2 術前評估

術前1 d，手術室護士通過術前訪視及參與術前病歷討論，掌握與當日所參加手術的更多相關資料，充分估計可行的術式和可能出現(xiàn)的護理問題，做好充分的物品準備。

3.3 物品準備

3.3.1 一般物品準備 常規(guī)胸科器械，敷料包及手術衣（0，2-0,3-0）慕絲線若干，20#、10#刀片各 1片，胸腔閉式引流瓶，紗布、紗球加量備用。

2.3.2 特殊物品準備 食管帶1根，（3-0，4-0）prolene線各5條，8顆針的4-0薇喬線2～3包，單針的4-0薇喬線3～5條，單包的蛇牌器械和肺血管加器械，螺紋管，彈簧氣管導管，肝素液。

4 術中護理配合

4.1 巡回護士配合要點

4.1.1 術前核查 根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號文件印發(fā)的《手術室安全核查制度》，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士根據(jù)患者病歷及所佩戴的腕帶對患者的各項內(nèi)容進行三方核查[5]。

4.1.2 麻醉配合 根據(jù)體位選擇輸液部位[6]。左側(cè)臥位，避免輸液處受壓，選取右上肢及左下肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師行雙腔氣管插管，因腫瘤位置的特殊性，可能會困難插管，所以插管前備好2個吸引器，環(huán)甲膜穿刺針1個，密切配合麻醉師進行緊急處理。協(xié)助麻醉師行動脈穿刺后，妥善固定動脈穿刺針，密切關注動脈壓。留置雙腔尿管保持通暢并妥善固定[7]。

4.1.3 合理擺放手術體位 手術體位的放置不僅影響手術操作還影響麻醉的安全，忽視患者手術中的舒適度問題，容易導致患者的皮膚、神經(jīng)、血管、肌肉的損傷，影響患者的呼吸、循環(huán)功能[8]?；颊呷∮覀?cè)臥位，保持頭、頸、身在一條直線上，腋下墊一軟墊，防止上臂受壓損傷腋神經(jīng)，頭下放置頭圈，放置耳廓受壓，左側(cè)上肢固定于可調(diào)節(jié)的頭架上，并用軟布包裹好，并注意避開在上肢測血壓的袖帶的金屬接頭，包裹得松緊適宜，外展不超過90°。腰背部各用2個軟墊及固定架固定，男性病人尤其注意避開會陰部，以免導致壓傷病人陰莖，置其缺血壞死。兩側(cè)骨盆處固定，不宜過緊，避免壓迫股動脈，誘發(fā)靜脈血栓形成[9]。下側(cè)下肢伸直，上側(cè)下肢屈曲90°，有利于固定和放松腹部。腿間各骨突處墊一軟墊，在上腿肌肉豐富處貼電極板連接后，于下半身覆蓋以軟布，用約束帶通過纏繞床兩側(cè)的鐵桿，約束患者的雙下肢。約束帶不能過緊，防止影響病人的循環(huán)和呼吸功能[10]。

3.1.4 清點用物 備齊手術物品，熟悉手術步驟，認真執(zhí)行查對制度及清點制度，與器械護士一起清點臺上所有手術用品，防止差錯事故發(fā)生。

3.1.5 連接用物 手術開始，連接電刀、吸引器、超聲刀等設備，并確保能安全使用。

3.1.6 病情觀察 巡回護士保持頭腦清醒，密切關注患者的各項生命體征、尿量、皮膚溫度，特別是呼吸和血氧飽和度的變化。尤其是在切除隆突時，協(xié)助麻醉師維持呼吸管道通暢，以確保手術安全順利進行[11]。

4.1.7 術后護理 由于術中切除氣管的長度不一，該組有2例患者為了保持患者氣管吻合口保持一定的張力，故手術結(jié)束后在患者頦部和頸部皮膚縫合1針，使患者保持低頭姿勢[12]，以減輕傷口張力。

4.2 器械護士配合要點

4.2.1 用物齊備 器械護士的術前備物要齊備，并熟悉手術步驟，密切主動地配合手術進程。手術開始前，與巡回護士一起清點臺上所有手術物品。

4.2.2 肺葉及隆突切除的配合 經(jīng)常規(guī)右胸第5肋后外側(cè)切口開胸，電刀逐層切開皮膚、皮下脂肪、肌肉進入胸腔。換上長電刀頭，傳遞肺鉗牽拉肺葉，探查腫物位置。先游離下肺韌帶，再傳遞小直角，（0）號慕絲線結(jié)扎奇靜脈，使目標術野暴露更充分。再游離右肺上葉，傳遞小直角，電刀，分解出上肺的動靜脈各種分支血管，傳遞（0,2-0）慕絲線進行結(jié)扎或者縫扎。傳遞強生或者美外的直線切割縫合器打開葉間裂。游離氣管下段，傳遞濕潤的食管帶牽拉氣管和游離好的右主支氣管，顯露出左主支氣管，進一步游離隆突。此時可根據(jù)術者要求傳遞強生的超聲刀進行隆突下、氣管旁隆突下淋巴結(jié)清掃。遞長刀柄10#小圓刀將右肺上葉切除自上葉開口以下切斷中間支氣管，碘伏消毒支氣管殘端。氣管插管退回主氣道后，再遞10#小圓刀橫斷左主支氣管，碘伏消毒切口，經(jīng)術野向左側(cè)主支氣管置已準備好的無菌的單腔彈簧氣囊導管通氣，傳遞已取下針頭的空針，打好氣囊防止導管脫出，連接好螺紋管，由麻醉師接好另一套麻醉設備，控制呼吸。切斷氣管下端和左主支氣管根部，碘伏消毒氣管支氣管殘端，準備吻合。

4.2.3 隆突重建的配合：該組3例行左主支氣管氣管端端吻合，右中間支氣管左主支氣管吻合，1例行左主支氣管氣管端端吻合，再行右主支氣管氣管吻合，1例行右主支氣管與左主支氣管相鄰兩緣間斷吻合，再行周邊再與氣管吻合。吻合時，傳遞8顆針的4-0薇喬線間斷結(jié)節(jié)縫合，先縫合后壁，暫不打結(jié)，傳遞紋氏鉗牽引。預置端端牽引線時，可傳遞線長度更長的單針4-0薇喬線。器械護士應協(xié)助術者將每根縫好的線用紋氏鉗夾好按順序擺放，以免預置縫線相互纏繞，影響吻合。后壁縫好打結(jié)，同法縫合前壁，拔除左主支氣管的單腔彈簧氣囊導管，快速打結(jié)拔除處的預置線，恢復經(jīng)口氣管插管跨越吻合口控制呼吸。繼續(xù)準備4-0 的薇喬線，以備吻合口漏氣時縫合。該組有2例因腫瘤浸及肺動脈，故術者還進行了肺動脈的吻合術，此時傳遞4-0的prolene,及空針抽取配好的肝素液進行血管吻合。根據(jù)患者情況，傳遞超聲刀進行淋巴結(jié)清掃，并與手術醫(yī)生、巡回護士仔細核對標本名稱，在裝入標本袋。

4.2.4 檢查、關閉胸腔 溫熱水，沖洗胸腔后，術者認真檢查手術野，進行止血，檢查吻合口有無漏氣，確認無漏氣及鼓肺膨脹充盈好后，于吻合口鋪止血紗布，噴醫(yī)用生物蛋白膠或填塞明膠止血。傳遞碘伏消毒皮膚，進行胸腔引流管的放置。關閉體腔前，與巡回護士一起清點臺上所有用物無誤后，傳遞三針棒棒針穿的雙（0）慕絲線及關胸器進行關胸。第1層關完后，再次與巡回護士一起清點臺上所有用物，無誤后才繼續(xù)關胸。體腔關完后，正確連接胸腔閉式引流瓶，再次清點手術器械。

5 討論

隆突切除重建術，在20世紀80年代被稱為胸外科的尖端手術。隨著外科手術的進步與發(fā)展，手術醫(yī)生在做該類手術的經(jīng)驗與成功率有了很大的提高。但較之普通肺癌手術，支氣管隆突成型術是高難度手術[13]，是一項時間長，風險高的手術。

此類手術因其腫瘤侵犯位置的特殊性，較普通肺癌并不常見，亦不算普通常規(guī)手術。該院因系腫瘤醫(yī)院，自2011年11月—2012年6月已收治5例該類病人，為了更好地配合手術醫(yī)生做好該類手術，總結(jié)配合經(jīng)驗體會，勢在必行。

6 體會

①術前參與病例討論，充分了解患者的病變位置及基本病情，充分估計可行的術式和可能出現(xiàn)的護理問題，做好充分的準備。②術中密切關注手術進程與術野情況，積極主動的配合，根據(jù)步驟準備好即將要用到的針線，胸腔內(nèi)縫合全部準備長持針器，提前準備好4-0微喬線，及可能用到的4-0prolene線，多準備紋氏鉗，以做預置線的牽引之用，并協(xié)助手術醫(yī)生按順序擺放，以免相互纏繞，影響縫合打結(jié)，延長手術時間。③術中用長柄小圓刀切除氣管、支氣管殘端時注意要使用碘伏消毒切口，嚴格遵守無菌原則。切下的標本，應注意用紗布包裹放入標本盤，避免用手去觸及，嚴格遵守無瘤原則[14]。④術中經(jīng)切口插入的彈簧支氣管導管要檢查好無漏氣，而且要固定好，防止漏氣和脫管，造成病人乏氧的危險[15]。⑤此類手術對參加手術人員業(yè)務素質(zhì)、技術水平要求高，因此應固定專人配合，積累經(jīng)驗，對術中各種突發(fā)問題能靈和合理的應對處理，與手術醫(yī)生配合默契，縮短手術時間，確保手術更加安全順利的完成。

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