高 蘭

吉林省通化市結(jié)核病防治所，吉林通化 134001

咯血是肺結(jié)核常見癥狀之一，肺結(jié)核咯血占所有咯血病人總數(shù)60%～80%不等，既可發(fā)生在病變進展、惡化中，又可出現(xiàn)在病灶吸收好轉(zhuǎn)期，甚至是已鈣化的病灶，咯血易引起結(jié)核病灶播散，并發(fā)肺不張，合并肺感染，大量咯血（200 mL以上），還可造成失血性休克或咯血窒息而危及生命，其反復咯血是特征，屬臨床急癥，約占肺結(jié)核病人的30%左右，很多病人是由出現(xiàn)咯血而就診，最后確診為結(jié)核病，為了觀察肺結(jié)核患者咯血的治療效果及并發(fā)癥，該院2011年5月—2012年3月期間采取中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核咯血，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 診斷

咯血可由多種疾病形成，并非肺結(jié)核獨有。

①肺結(jié)核咯血的顏色和形狀多為鮮紅色，很少出現(xiàn)黑便（如咳血吞咽后即可出現(xiàn)黑便）；②肺結(jié)核咯血可伴發(fā)熱，午后為甚，低熱、盜汗、消瘦、厭食等；③肺結(jié)核咯血可伴胸疼；④肺結(jié)核咯血常有盜汗、消瘦、厭食、精神萎靡；⑤肺結(jié)核咯血初期量少，如空洞則大量咳血。

2 鑒別診斷

肺結(jié)核咯血色鮮紅，肺炎球菌肺炎咯血為鐵銹樣，肺吸血史病和肺泡出血也可以咯血鐵銹樣痰，肺炎克雷伯桿菌肺炎咯血的血為磚紅膠凍樣，二尖瓣狹窄咯血為暗紅色，左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰，肺栓塞引起咯血為粘稠暗 紅色血痰。

①咯血伴發(fā)熱也可見于肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等；②咯血伴胸疼可見肺炎球菌肺炎，肺栓塞、支氣管肺癌等；③咯血伴膿痰多見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染等。其中干性支氣管擴張則僅表現(xiàn)為反復咯血而無濃痰；④咯血伴皮膚黏膜，可見于流行性出血熱，肺出血型鉤端螺旋體病，或風濕病，最注重是血液??；⑤咯血伴杵狀指，（長期缺氧）多見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等；⑥咯血伴黃疸，須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

3 對于診斷

X線檢查在肺結(jié)核的診斷有很高的價值，大部醫(yī)院都有此項設(shè)備，并通過實驗所查痰結(jié)核桿菌再看血沉增速情況，最后也可考慮CT和段強用于確診。

4 肺結(jié)核在X線的表現(xiàn)

斑點結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣清楚的纖維包圍的干酪灶，云霧狀或片狀，密度較淺，邊緣完整密度不均勻的球型病灶，具有環(huán)形邊界，透亮的空洞形成。

5 具體病例

病例1：陳 xx、男、31歲，家住光明路，于2011年5月10日就診。

主訴：咯血1周。

現(xiàn)病史:于1周前晨起突然咯血，咯出血量約1茶杯，伴心悸氣短，其后每逢勞累或飯后即咯血，其量大致相同，其血色鮮紅，胸悶痛，夜間盜汗已有2月余，偶爾潮熱發(fā)燒，間斷性咳嗽，飲食欠佳，周身倦怠，乏力，大便正常，急診來院。

檢查：BP:120/76 mmHg病人體質(zhì)營養(yǎng)一般，五官端正，口唇淡白，頰紅及頸靜脈怒張，甲狀腺不腫大，心肺聽診未見異常，拍胸片正側(cè)位X線片。檢查結(jié)核桿菌菌素實驗陰性反應，考慮肺結(jié)核。

治療：抗癆、抗炎、止血、對癥、支持療法。

請中醫(yī)會診：病例敬閱，同意以上診斷及治療意見，中醫(yī)典籍無肺結(jié)核一詞，其狀咳嗽，潮熱盜汗，身體消瘦，咯血診為肺癆即本病由肺蟲引起，肺蟲居肺葉之內(nèi)，融入肺體而瘵痰，咯血聲斯，治法以“殺蟲”“補虛”，病人脈細數(shù)、舌質(zhì)紅、潮熱盜汗、咯血、肺陰虛、陰虛生內(nèi)熱、血內(nèi)熱則沸、肺中津液不足、陰虛生火、火邪重肺、不能行肅降之令、血隨咯而出。

治療方法：滋陰潤肺降火止血

處方：沙參15 g、麥冬15 g、天冬15 g、百合20 g、桑皮15 g、百部15 g、地骨皮25 g、花粉15 g、白笈15 g、玉竹15 g、生地15 g、龜板15 g、花蕊石15 g、三七粉3 g、沖服。3劑、水煎服、取汁750 mL分3次口服，服藥第4天，未見咯血。

繼續(xù)抗癆、抗炎、支持療法。

矚其服龜煎中藥，紫沂車粉3袋/次，3次/d，矚其忌食，辛辣之物如蔥、姜、花椒、胡椒，忌食水果荔枝，櫻桃，楊梅。忌食狗肉，矚其食用白羅卜、白梨、花生、豬肺、銀耳、燕窩等。

病例2：趙某某，女，44歲，通化市江東鄉(xiāng)，2012年3月16日入院。

主訴：間斷性咳嗽胸悶咯血1 d。

緣於半月前無明顯誘因，漸起咳嗽、胸悶、胸疼、氣短、周身乏力、飲食欠佳、便秘、夜間盜汗、發(fā)病后未到醫(yī)院檢查治療，自服中藥“六味地黃丸”之后、盜汗稍好轉(zhuǎn)，今日突然咯血，色鮮紅，總量約250 mL，急診來院，門診經(jīng)檢查：①血型播散性肺結(jié)核、進展期中等量咯血。②慢性丙型肝炎收入院10年前患肺結(jié)核，3年前曾患慢性丙型肝炎，曾2次在我院住院治療，間斷應用抗結(jié)核藥1個月，應用抗結(jié)核藥（異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）患病期間無發(fā)熱，進食及睡眠差，二便無異常。

診斷：①III型肺結(jié)核；②慢性丙型肝炎。

診斷依據(jù)：①間斷性咳嗽胸悶、胸疼、氣短、盜汗、乏力、頭暈、咯血1 d。②左肺可聞及少許干性羅音。③X線片、右肺上、左肺上中可見斑片狀、密度不均、邊界不清、尤以左肺為著，左肺中可見透光區(qū)、壁厚不規(guī)則。

鑒別診斷：①大葉性肺炎：起病急，有高熱、氣急、寒戰(zhàn)、胸痛、咯鐵銹色痰，抗炎治療有效。X線病灶呈大片狀影、密度均勻、常局限一側(cè)肺——1個葉。②支氣管肺炎：好發(fā)于兒童及老年人，咳嗽、咯黃色濃痰，抗炎治療有效，X線病灶呈沿肺紋理走行的點片狀及絮片狀模糊影，有時可融合成大片狀。

治療經(jīng)過：①抗癆、抗炎、止血、對癥、支持療法；②注意休息、定期復查肝功、胸片

入院后第2天，由主任帶領(lǐng)全科醫(yī)護討論病情。首先由主治醫(yī)師介紹病情及用藥情況，大家同意治療方案，預后辯別體質(zhì)差，且患丙肝，愈后差。

入院后第6天，今晨突然咯血，色鮮紅，量約300 mL，立即給垂體后葉素12單位加入靜點及乙酸胺乙酸、乙二啶靜點。矚患者注意休息，少動，注意病情變化，30 min后癥狀緩解。

請中醫(yī)科會診：中醫(yī)科醫(yī)生3人，同肺結(jié)核10年反復發(fā)病，且伴慢性丙肝，病后頭3月，體質(zhì)弱，血氣兩虧，久病灶劣及于腎，腎精虧損，中醫(yī)命名為肺病，肺癆的病位肺，肺臟虛弱，肺主氣氣虛，衛(wèi)氣功能減弱，復感慢性丙肝，腎虛失去滋生之源，腎虛相火灼，乃致肺腎兩虛，肺虛不能伐肝，腎虛不能養(yǎng)肝，又同肺虛心火旺盛，腎虛不能以水制火，乃致心肝火旺，火灼津液，火熱肺，血亦沸，周而絡破血溢，咯出鮮血，治療先止血，防咯血量多體更弱，氣血愈虛，氣虛不能攝血，可出現(xiàn)大量咯血之虛。

處方：黃芪50 g、生地15 g、阿膠15 g、烊服。 黨參50 g、白術(shù)15 g、甘草15 g、沙參15 g、百合15 g、五味子15 g、子苑15 g、冬苑15 g、白笈15 g、女真子50 g、旱蓮草50 g、水煎服，連煎3次，取汁750 g，250 mL/次口服，連服一周，病人未再咯血，體力漸支，面色轉(zhuǎn)潤，在處方基礎(chǔ)加入川貝母15 g、大貝15 g、天冬15 g、麥冬15 g、連續(xù)服用2個月，痰中無血，抗癆治療方案不變，經(jīng)7個月治療，最終痊愈出院。

6 討論

該院采用中醫(yī)辯證施治對治療肺結(jié)核咯血有明顯的輔助治療的作用，調(diào)節(jié)人體的陰陽平衡，糾正改善臟腑功能，改善結(jié)核病患者的免疫功能，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，病灶吸收，空洞關(guān)閉縮小及咯血癥狀改善的速度，降低由于西藥化療所致的不良反應，具有顯著作用，縮短短程化療療程。結(jié)果顯示，經(jīng)治療滿7個月后，2例患者都痰中無血，最終痊愈出院。

肺結(jié)核咯血臨床常見，咯血之前大部患者常有胸悶，喉癢，心窩發(fā)熱，口癢，其好發(fā)于清晨，患者咯血后都很恐懼，求救心切，有時因咯血不能說話就用手勢，見上狀首先解除恐懼，咯血病人的居室應保持清潔安靜，空氣新鮮，陽光充足，生活規(guī)律，心態(tài)平衡，注意飲食，忌食辛辣之物，用食療，中醫(yī)中藥對該病的治療起很大補益，同時用中藥止血療效確切，采取中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核咯血主要有以下幾個優(yōu)點：①中藥藥源充足，制備方便；②不良反應小，病人依從性好；③止血時間縮短；④臨床效果較明顯，尤其再出現(xiàn)反復咯血少，可減輕西藥的不良反應，有利于機體免疫力增加，值得臨床推廣使用。

[1]黃行芳,洪建軍.50例肺結(jié)核大咯血中西醫(yī)結(jié)合治療[C]//中國防癆協(xié)會結(jié)核病控制專業(yè)委員會學術(shù)研討會論文集.北京：中國防癆協(xié)會結(jié)核病控制專業(yè)委員會，2008.

[2]王業(yè)建,李超賢.中西醫(yī)結(jié)合治療耐多藥肺結(jié)核臨床觀察[C]//2011年中國防癆協(xié)會全國學術(shù)會議論文集.北京：中國防癆協(xié)會，2011.

[3]李殷紅.中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核療效對比[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(15):245.