盧淑麗

河南省安陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南安陽 455000

CSP是指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，妊娠囊完全位于子宮腔外且四周圍被纖維瘢痕組織和子宮肌層所包圍，屬于特殊類型的異位妊娠[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，本病的發(fā)生率有升高趨勢(shì)，該病主要以藥物保守治療為主，早期終止妊娠的常用藥物包括米非司酮和甲氨碟呤。為探討該甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床療效，該院自2008年3月—2012年3月間應(yīng)用米非司酮聯(lián)合甲氨碟呤治療18例 CSP患者，對(duì)其療效和不良反應(yīng)進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的18例CSP患者為研究對(duì)象，年齡22～45歲，平均年齡（32.5±4.8）歲；孕次2～5 次，剖宮產(chǎn)史1 次11 例，2次5例，3次1例，前次剖宮產(chǎn)均是子宮下段橫切口，該次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間最8個(gè)月～9年。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間最37～75 d，就診前均出現(xiàn)不同程度的陰道出血，其中5例出略多于月經(jīng)量，13例出血呈淋漓狀，所有患者生命體征平穩(wěn)，無內(nèi)出血癥狀。

1.2 輔助檢查

該組18例患者均行血β-HCG測(cè)定，血β-HCG范圍235～17003 μ/L；均行陰道 B超及經(jīng)腹部彩超檢查，16例提示宮內(nèi)無孕囊，在子宮下段切口瘢痕處有不均質(zhì)團(tuán)塊，團(tuán)塊周圍血流豐富，2例可見孕囊。

1.3 治療方法

肌注甲氨蝶呤15 mg，1次/d，共使用4 d，同時(shí)口服米非司酮25 mg/次，2次/d，共服6 d。用藥后追蹤復(fù)查血β-HCG值，16例用藥后血β-HCG值呈逐漸下降趨勢(shì)，降至正常值時(shí)間為14～58 d。1例用藥后血HCG無下降，包塊無縮小，在B超下行清宮術(shù)。另1例在治療過程中出現(xiàn)陰道大出血 ＞1500 mL，即行開腹探查術(shù)，見子宮瘢痕局部外凸，肌層菲薄，血管豐富，遂行子宮次全切除術(shù)，2例術(shù)后病理均證實(shí)是切口瘢痕妊娠。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

符合下述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者為治愈：①血β-HCG迅速下降為正常;②B超檢測(cè)附件包塊明顯縮小，孕囊萎縮或消失;③臨床癥狀、體征消失。符合下述1項(xiàng)者為失?。孩僭谥委熯^程中出現(xiàn)內(nèi)出血、原有內(nèi)出血增多或輸卵管破裂而急診手術(shù)者;②血β－HCG無下降或出現(xiàn)上升，腹痛加劇，包塊增大，存在心管搏動(dòng)者。

2 結(jié)果

2.1 療效

該組18例患者中，16例行保守治療而治愈，保守治療成功率88.89%，1例因出現(xiàn)陰道大出血，行超聲下行清宮術(shù)成功。1例用藥后血 HCG無下降，包塊無縮小，在 B超下行清宮術(shù)。1例患者出現(xiàn)陰道大出血，行開腹探查術(shù)，見子宮瘢痕局部外凸，肌層菲薄，血管豐富，遂行子宮次全切除術(shù)。最終所有患者均痊愈出院。

2.2 不良反應(yīng)

該組18例患者治療過程中，11例發(fā)生惡心、嘔吐，3例出現(xiàn)腹痛，1例出現(xiàn)肝功損害，1例發(fā)生血白細(xì)胞下降。經(jīng)過對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，無因不良反應(yīng)嚴(yán)重而放棄治療者。

3 討論

CSP的發(fā)病原因尚未完全認(rèn)識(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮愈合不良有關(guān)系。高京海等[2]認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕部位子宮肌層和子宮內(nèi)膜愈合不良是導(dǎo)致CSP的重要因素。本病的臨床特點(diǎn)是患者有停經(jīng)史、陰道出血，少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛癥狀，血β-HCG值明顯升高，與其他類型的異位妊娠無明顯差異。該組患者均符合此臨床特點(diǎn)。陰道彩超是本病最主要的診斷方法。蔡薇等研究認(rèn)為[3]，有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠患者，在子宮瘢痕處經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)有孕囊或者團(tuán)塊回聲，應(yīng)高度重視是否存在CSP的可能。

子宮切口瘢痕妊娠，由于胚胎絨毛植入可導(dǎo)致子宮破裂，引發(fā)出血，危及患者生命，所以多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病一經(jīng)診斷，應(yīng)立即終止妊娠。CSP保守治療能夠最大限度地保留患者的生育功能，越來越受到臨床醫(yī)師的重視。甲氨蝶呤在異位妊娠治療中的作用已被臨床證實(shí)，其作為CSP的保守治療藥物，國(guó)內(nèi)外也均有報(bào)道。研究表明滋養(yǎng)葉細(xì)胞對(duì)氨甲蝶呤高度敏感，妊娠使CSP患者滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖活躍狀態(tài)，對(duì)氨甲蝶呤更加敏感[3]。金力等[4]報(bào)道20例單純行氨甲蝶呤治療，成功率可達(dá)85%。但單純使用氨甲蝶呤治療CSP，患者血 HCG下降慢，血HCG恢復(fù)正常平均需70 d[5]。米非司酮是新型抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)受孕動(dòng)物各期妊娠均有引產(chǎn)效應(yīng)。據(jù)報(bào)道，將米非司酮和甲氨碟呤聯(lián)合應(yīng)用，可起到協(xié)同作用，減少甲氨碟呤的不良反應(yīng)，提高成功率，并能明顯縮短血 HCG下降時(shí)間，減輕患者的痛苦。

該研究中，18例患者均采用藥物保守治療，16例治療成功，保守治療成功率88.89%，取得了良好的效果。綜上所述，米非司酮聯(lián)合甲氨碟呤治療CSP，治療效果好，成功率高，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

[1]王世閬.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4):195-196.

[2]高京海,朱芝玲,鹿欣.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因及診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(8):631-633.

[3]楊瑞英.氨甲蝶呤和米非司酮聯(lián)合用藥治療子宮切口瘢痕妊娠的療效[J].中國(guó)婦幼保健,2011(26):2493-2494.

[4]金力，范光升，郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷與治療[J].生殖與避孕，2005，25(10):630.

[5]鄧新糧,何小麗,肖松舒.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(6):372-373.