李 冰，王德惠

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300150；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

劉文峰教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科創(chuàng)始人，是國家第四批名老中醫(yī)繼承工作指導(dǎo)老師之一，從事中醫(yī)臨床40余年，學(xué)驗俱豐，造詣頗深，精于中醫(yī)辨證論治糖尿病及其各種并發(fā)癥。劉老辨證及遣方用藥經(jīng)驗頗有獨到之處，筆者有幸侍診于側(cè)，獲益良多，現(xiàn)將劉老診治糖尿病周圍神經(jīng)病變典型驗案整理1則，舉例介紹如下。

1 病案舉例

聶某，女，59歲,退休工人，2012年1月9日初診。主因雙足冷涼伴麻木、疼痛3年余就診。既往糖尿病史11年，平時服用拜糖平、格華止等降糖藥物治療，但血糖時常波動，控制不滿意，遂改用諾和銳30 R胰島素皮下注射控制血糖。近半年來相繼出現(xiàn)雙足冰冷，麻木疼痛尤甚，曾服用依帕司他、甲鈷胺等藥物治療，麻木疼痛癥狀未見明顯緩解。患者自感治療不除根本，遂求于中醫(yī)藥調(diào)理。初診時查體癥見雙下肢冰冷，雙足尤甚，足背顏色蒼白，痛、溫覺反應(yīng)遲鈍。足背動脈搏動減弱，舌淡胖有齒痕，舌色暗淡，舌邊有瘀斑，苔白滑，脈細(xì)澀。查HbA1c：8.0%，空腹血糖8.7 mmol/L，餐后2 h血糖14.7 mmol/L，血壓140/80 mmHg。診斷:糖尿病周圍神經(jīng)病變。治療予劉老自擬榮絡(luò)鎮(zhèn)痛湯加味。處方:生黃芪30 g，白術(shù)20 g，當(dāng)歸20 g，川芎20 g，山茱萸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，五靈脂20 g，沒藥10 g，白芥子20 g，半夏15 g，薏苡仁30 g，絡(luò)石藤20 g，虎杖20 g，葛根30 g，全蝎3 g,甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑2煎，分2次服。囑避風(fēng)寒，注意休息,忌食辛辣肥甘，保持情志舒暢，適當(dāng)體育鍛煉。繼續(xù)應(yīng)用胰島素合理控制血糖。2診:患者雙足冰涼癥狀較前緩解，但麻木感仍甚，同時伴納差、脘腹痞悶，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈細(xì)澀。遂加用水蛭10 g，雞血藤15 g，炒麥芽15 g，雞內(nèi)金15 g，繼服7劑。3診：患者雙足麻涼感明顯好轉(zhuǎn)，疼痛癥狀明顯減輕，納差、脘腹痞悶癥狀均消失?？紤]腹脹、納差癥狀以除，遂去炒麥芽、雞內(nèi)金，繼服上方1個月后。平均每月1～2次求劉老調(diào)理,仍守榮絡(luò)鎮(zhèn)痛湯加減，病情未見反復(fù)。

按:劉老認(rèn)為，患者年近六旬，久病消渴，正氣日衰，脈絡(luò)空虛，正虛邪湊，外邪乘虛入中經(jīng)絡(luò)，使脈阻絡(luò)痹，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)而見肢體疼痛、麻木不仁；消渴日久，傷陰耗氣，陰損及陽，血行無力，脈絡(luò)失于溫煦，寒凝血瘀則出現(xiàn)肢體不溫，麻木疼痛；久病則脾腎虧虛，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，留于經(jīng)髓脈絡(luò)，阻遏氣血流通，導(dǎo)致絡(luò)阻血瘀則見肢體局部發(fā)涼、疼痛癥狀。結(jié)合舌、脈、證、四診合參可辨為氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)而發(fā)的消渴病，法當(dāng)益氣化瘀，除痰通絡(luò)為正治。

2 體會

糖尿病周圍神經(jīng)病變，屬于中醫(yī)“痹癥”“脈痹”“血痹”“不仁”“麻木”等范疇[1-3]，劉文峰教授認(rèn)為，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變屬于本虛標(biāo)實之證，以正虛為主，病機(jī)關(guān)鍵為氣血虧虛，運行不暢，痰瘀痹阻脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，治療中應(yīng)補虛瀉實、標(biāo)本兼顧。察該案，結(jié)合病史、舌、脈、癥等諸要素辨為氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)可謂切中病機(jī)，方中黃芪補脾肺之氣，扶正以杜痰瘀之源，以增行血化痰之力是為君藥；白術(shù)健脾祛濕，增脾運化是為臣藥；當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、五靈脂、沒藥、絡(luò)石藤、山茱萸以活血化瘀通絡(luò)，半夏、白芥子、全蝎、虎杖、葛根合而祛其痰瘀，通其經(jīng)絡(luò)，是為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，是其使藥。諸藥合用，共奏益氣、除痰、化瘀、通絡(luò)之效。本方標(biāo)本兼顧，以通為用，以通為榮，使氣血流通，營衛(wèi)調(diào)和，筋脈得養(yǎng)，故對氣虛痰瘀阻絡(luò)而致的糖尿病合并周圍神經(jīng)病變之主癥為麻木者，療效較好。

目前，糖尿病周圍神經(jīng)病變當(dāng)屬糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，劉老在多年治療糖尿病的臨床經(jīng)驗中積累了較為豐富的經(jīng)驗，取得了較好的臨床療效，深受患者和及家屬的信賴和稱道。筆者體會到劉老在處方用藥方面有以下2個方面的獨到之處:1)重視調(diào)理脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾升胃降則機(jī)體才能維持正常的生理功能。糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與脾胃功能失調(diào)有著密切的聯(lián)系，對于糖尿病的治療,貴在調(diào)理脾胃[4]。臨床上發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變常伴有納差、脘腹痞悶、二便失調(diào)等脾胃運化癥狀，因此劉老在處方喜用薏苡仁、炒麥芽、炒山楂、神曲、雞內(nèi)金等健運脾胃。2)善用蟲類藥物。糖尿病周圍神經(jīng)病變多因瘀血引起，并伴有血液黏滯度升高，因此在治療時劉老除加用活血藥物外，常輔以水蛭、土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣等1～2味蟲類藥以提高療效。筆者認(rèn)為，治療糖尿病周圍神經(jīng)病變必須進(jìn)行整體調(diào)理，而不能機(jī)械、孤單地只放在病變部位上，采取“頭痛治頭，腳痛醫(yī)腳”治標(biāo)不治本的治療方法，糖尿病往往致使多個系統(tǒng)和器官受累，病情復(fù)雜，相互影響，給治療帶來麻煩,處理較為棘手。所以臨床治療糖尿病周圍神經(jīng)病變切實有效的前提是必須嚴(yán)格控制血糖,并對合并高血壓病血脂紊亂者，積極控制血壓，調(diào)節(jié)血脂[6-7]。

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