馬培凌 李盛寬

(1廣西橫縣人民醫(yī)院泌尿外科，橫縣 530300;2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)在基層醫(yī)院治療輸尿管結(jié)石治療中占有非常重要的作用。為了提高輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的碎石清石成功率，2007年4月至2012年5月我們采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石153例，碎石后，術(shù)中采用輸尿管導(dǎo)管人工注水方式促使結(jié)石排出，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組輸尿管結(jié)石患者153例中，男39例，女114例，年齡17～76歲，平均(44±12)歲。患者均經(jīng)彩超、KUB、IVP或CT確診，其中右輸尿管結(jié)石81例，左輸尿管結(jié)石56例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石16例。上段輸尿管結(jié)石33例，中段結(jié)石46例，下段結(jié)石74例。結(jié)石大小為0．7 cm×0．4 cm～2 cm×1 cm。43例患者既往行體外沖擊波碎石術(shù)。

1．2 治療方法 采用Wolf F 8．0/9．8輸尿管鏡、好克牌氣壓彈道碎石機(jī)、國(guó)產(chǎn)液壓灌注泵。腰麻+硬膜外麻醉，截石位。直視下將輸尿管鏡插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口后用液壓泵水壓擴(kuò)張輸尿管開(kāi)口，直入法或旋轉(zhuǎn)側(cè)入法在輸尿管導(dǎo)管(F4)或?qū)Ыz引導(dǎo)下入鏡。進(jìn)鏡成功后停用液壓泵，改為常規(guī)沖洗，并取15°～30°頭高腳低位繼續(xù)將輸尿管鏡推至結(jié)石下方，將F5輸尿管導(dǎo)管從結(jié)石旁向上插，越過(guò)結(jié)石達(dá)輸尿管上段或腎盂后留置。如結(jié)石嵌頓可先將結(jié)石一側(cè)打通后插入導(dǎo)管退鏡，再次從導(dǎo)管旁入鏡，氣壓彈道連續(xù)脈沖式擊碎結(jié)石。確保輸尿管導(dǎo)管位于結(jié)石上方，將輸尿管鏡退至膀胱，導(dǎo)管末端接30 mL注射器，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)推注生理鹽水灌洗，鏡下觀察輸尿管開(kāi)口，可以看見(jiàn)石屑隨水流沖出輸尿管。術(shù)后視情況放置或不放置雙J管。術(shù)后常規(guī)保留尿管導(dǎo)尿1～3 d，輸尿管內(nèi)留置雙管1～3周，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組153例輸尿管結(jié)石患者，單次碎石清石成功率94．1%(144/153)，術(shù)后2 d復(fù)查KUB結(jié)石排盡。9例部分結(jié)石移位進(jìn)入腎盂腎盞，留置雙J管后行體外沖擊波碎石治療治愈。平均碎石時(shí)間(35±10)min，術(shù)中均未發(fā)生輸尿管穿孔或輸尿管黏膜剝脫等嚴(yán)重并發(fā)癥;27例患者術(shù)后發(fā)生輕中度發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

輸尿管結(jié)石腔內(nèi)碎石目前多采用彈道或激光碎石，碎石效果好，而并發(fā)癥大大減少。鈥激光目前被認(rèn)為是最理想的治療輸尿管結(jié)石的工具［1］，但設(shè)備昂貴，在基層醫(yī)院難以普及。氣壓彈道碎石設(shè)備相對(duì)較便宜，技術(shù)操作簡(jiǎn)單，泌尿外科醫(yī)生容易掌握，無(wú)熱效應(yīng)，對(duì)組織幾乎沒(méi)有損害，尤其是在基層醫(yī)院，已成為尿路結(jié)石現(xiàn)代治療的重要手段。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管結(jié)石的一種安全、有效的方法，尤其可作為輸尿管中、下段結(jié)石的首選治療方法 。但因輸尿管管腔狹小，出水引流不暢，易導(dǎo)致視野模糊;腎盂壓力過(guò)高，易引起感染擴(kuò)散;術(shù)中灌注泵注水及氣壓彈道碎石桿沖擊結(jié)石時(shí)常導(dǎo)致結(jié)石上移，碎石失敗;碎石后石塊過(guò)大、排石困難導(dǎo)致結(jié)石殘留等情況，為提高輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)碎石清石成功率、減少并發(fā)癥，采用了旁置輸尿管導(dǎo)管的方法。留置輸尿管導(dǎo)管有以下作用:①導(dǎo)管引導(dǎo)下便于反復(fù)進(jìn)鏡;②導(dǎo)管卡在結(jié)石旁，碎石時(shí)結(jié)石不易上移;③便于通過(guò)導(dǎo)管注水;④形成流出道保持持續(xù)清晰的術(shù)野，減少上端壓力及繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)［3］。

因氣壓彈道碎石將結(jié)石擊碎為顆粒狀，體積比較大［4］，碎石有棱角，因此較難排出［5］;一般情況都需要用取石鉗將較大結(jié)石塊取出［6］。但術(shù)中頻繁鉗取過(guò)大石塊進(jìn)出輸尿管可導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷、出血、甚至全層撕脫的嚴(yán)重并發(fā)癥［7］，術(shù)后易引起輸尿管狹窄，甚至閉鎖。結(jié)石較小者不予處理，使其自行排出［8，9］。輸尿管多發(fā)結(jié)石、體積較大結(jié)石或石屑多，會(huì)影響觀察，易殘留一些大石塊，且自行排石過(guò)程中易形成石街，術(shù)后須聯(lián)合體外沖擊波碎石治療，使治療時(shí)間延長(zhǎng)，增加病人負(fù)擔(dān)。部分患者加用藥物排石治療［10］，但患側(cè)腎功能較差患者因腎濾過(guò)率下降，尿液的沖洗作用差，即使是很細(xì)小的結(jié)石顆粒，亦難以自行排出，造成結(jié)石殘留，手術(shù)失敗。上尿路輸送尿液的方式和效率有賴(lài)于其本身的通暢性和泵功能，受膀胱順應(yīng)性的影響，并主要取決于需轉(zhuǎn)運(yùn)的尿量［11］。麻醉后膀胱順應(yīng)性增加，而碎石后尿路梗阻減輕，均有利于上尿路尿液的輸送及碎石塊的排出。

為了提高手術(shù)清石成功率，我們利用術(shù)中放置輸尿管導(dǎo)管人工注水灌注的方式來(lái)增加尿量，以促使結(jié)石在手術(shù)當(dāng)中即刻排出，即時(shí)有效地評(píng)估氣壓彈道碎石術(shù)后結(jié)石的排出效果，縮短排石時(shí)間，起到立竿見(jiàn)影的效果。將結(jié)石擊碎后，注意確保輸尿管導(dǎo)管頭端位于結(jié)石上方，使水流能從上而下順流灌注，將結(jié)石沖至膀胱。沖洗結(jié)石時(shí)可將輸尿管鏡退至膀胱，退出輸尿管鏡有利于腎內(nèi)的積液排出，避免腎盂壓力過(guò)高。鏡下觀察輸尿管開(kāi)口，可以看見(jiàn)石屑隨水流沖出輸尿管，間歇用灌注泵通過(guò)輸尿管鏡向患側(cè)輸尿管開(kāi)口適量沖水充盈結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管可以協(xié)助排石。無(wú)結(jié)石排出后，進(jìn)鏡觀察，即時(shí)評(píng)估排石效果，并可立即采取補(bǔ)救措施作出處理。如發(fā)現(xiàn)殘留石塊仍較大或石街形成，再次給予行氣壓彈道碎石將石塊擊碎，一般碎成直徑＜2 mm即可順利排出，無(wú)需強(qiáng)求將結(jié)石擊碎成粉末狀。有一些石屑與血絲一起黏附于輸尿管壁上難以排出時(shí)，可用鱷魚(yú)鉗將其游離，結(jié)石擊碎后可繼續(xù)通過(guò)輸尿管導(dǎo)管人工注水沖洗結(jié)石。術(shù)中亦可用輸尿管鏡引導(dǎo)、協(xié)助排石，間斷打開(kāi)輸尿管鏡入水開(kāi)關(guān)，充盈結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管，逐漸退鏡，可見(jiàn)碎石被從上而下的水流沖出。本組治療失敗的主要原因是上段輸尿管結(jié)石移位進(jìn)入腎盂腎盞，后期經(jīng)技術(shù)改進(jìn)后有一定的改善。

泌尿系感染是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，因高壓水灌注有引起感染擴(kuò)散、尿外滲的危險(xiǎn)，故操作過(guò)程中經(jīng)導(dǎo)管推水及經(jīng)輸尿管鏡進(jìn)水的量及速度一定要掌握好。強(qiáng)調(diào)對(duì)所有患者術(shù)前均應(yīng)常規(guī)行尿細(xì)菌培養(yǎng)檢查，感染者先予抗感染治療至正常后方可手術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)尿液混濁時(shí)，應(yīng)考慮存在感染，注意加強(qiáng)警惕，可利用旁置的輸尿管導(dǎo)管抽出腎內(nèi)感染的積液。導(dǎo)管作為出水通路注意保持通暢引流，注意控制進(jìn)水量，低壓灌注，降低腎內(nèi)壓，盡快結(jié)束手術(shù)。術(shù)后留置雙J管保持輸尿管引流通暢，及時(shí)使用敏感抗生素加強(qiáng)抗感染治療。采用輸尿管導(dǎo)管人工注水順流灌洗的方法只要控制得當(dāng)并不增加術(shù)后尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)［3］，我們?cè)谂R床應(yīng)用中取得了良好的效果。

關(guān)于術(shù)后是否留置雙J管的問(wèn)題尚有爭(zhēng)議。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，無(wú)明顯輸尿管損傷、狹窄、息肉、上尿路感染者可不放置雙J管。不留置雙J管則不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，且膀胱刺激征及反流性上尿路感染明顯減少，并可避免再次回院行拔除雙J管［12］，減輕身體上、經(jīng)濟(jì)上及時(shí)間上的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在輸尿管鏡用氣壓彈道碎石將結(jié)石擊碎后，采用輸尿管導(dǎo)管人工注水順流灌洗促使結(jié)石排出的方式簡(jiǎn)單有效，能明顯提高清石率，有效縮短排石時(shí)間，降低了術(shù)后殘石率及再次碎石率，病人滿(mǎn)意度高，療效確切，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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