李承偉 伍盛華 羅遠戰(zhàn) 顧燕妹 米小興 彭春華

(廣西壯族自治區(qū)北流市中醫(yī)院骨科，北流市 537400)

射頻熱凝術治療腰椎間盤突出癥是臨床上有效的治療方法，因其創(chuàng)傷小、康復快易被患者接受［1］。但術后突出的椎間盤能否回縮及其與癥狀學的相互關系尚無進一步研究。本科自2011年10月至2012年10月，采用射頻熱凝術治療腰椎間盤突出癥50例，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2011年10月至2012年10月我院收治的腰椎間盤突出癥患者50例，診斷均符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］中的相關標準，并經CT檢查確認。本組50例中，男29例，女21例，年齡28～65歲，平均年齡40．2歲。病程最短3 d，最長10年，平均2．3年。突出物偏左側27例，偏右側23例。腰4、腰5椎間盤突出38例，腰5骶1椎間盤12例。視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分5～7分40例，8～10分 10例。

1．2 對象及材料 ①對象納入標準:臨床確診為腰椎間盤突出者，要求有典型的腰椎間盤突出癥的癥狀，影像資料與臨床癥狀相符合，責任椎間盤明確。CT掃描未見椎間盤鈣化及后縱韌帶鈣化，無椎間盤積氣，無骨性椎管狹窄，無腰椎失穩(wěn)。②禁忌證:有明顯椎管狹窄及側隱窩狹窄者;有脊柱失穩(wěn)者;髓核游離于椎管內者;突出物較大且向上或向下脫出者;椎間盤危象和馬尾神經綜合征者;嚴重凝血功能障礙者;嚴重心肺腦病者。③設備及器械:北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產的R-2000B射頻控溫熱凝器及配套穿刺針，GE醫(yī)療集團的Brivo 325 CT機。④常規(guī)骨科微創(chuàng)介入手術包。

1．3 治療方法 ①病人俯臥于CT床上，腰部墊枕，盡量使腰椎間隙張開。按術前CT片設計好進針點，常規(guī)消毒，敷巾。腰 4、5入路:棘突中點向患側旁開8～10 cm，與皮膚成40度角，與終板平行，經安全三角進入靶點。腰5骶1入路:棘突中點向患側旁開8～10 cm，與皮膚成40度角，緊貼髂棘上緣盡量與終板平行，經安全三角進入靶點。對髂脊較高者在部分腰5骶1間盤穿刺時，由于髂骨翼高穿刺角度大，穿刺針雖然穿刺到間盤但并沒有使針尖位于髓核腔內，未到達真正的“靶點”，而是穿到纖維環(huán)或終板，此時改從側隱窩入路或通過后路途徑才能準確進入耙點。②行CT掃描，其中要求有一掃描層面與穿刺針重疊。了解穿刺針工作區(qū)是否到達靶點，如果不理想，再作調整。如果位置方向角度合適，在與穿刺針重疊的層面，沿穿刺針長軸方向測量椎間盤的橫徑(a)。再測量從針尖與a徑垂直的椎間盤直徑，即前后徑b，a、b徑互相垂直，為治療前椎間盤大小，做好記錄。③連接射頻熱凝治療機，顯示阻抗在100～250Ω之間，用50 Hz及2 Hz刺激感覺運動神經無異常后，啟動熱凝治療，溫度以60℃ 30 s、70℃ 30 s、80℃ 1 min、90℃ 6 min治療。如果突出物較大，可以退針0．5 cm再重復上述治療。④治療結束后不拔針，即刻行CT掃描，要求掃描層面同治療前，分別測量治療后的a徑和b徑，做好記錄。治療過程中針尖移動過的不納入本組觀察。⑤拔除穿刺針，包扎針口，送回病房。

1．4 療效評價 記錄患者VAS評分。采用VAS定量患者疼痛程度，1條10 cm長的線段，線段的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;囑患者根據自我感覺在橫線上劃“×”表示疼痛的程度［3］。

2 結果

2．1 測量方法及剔除標準 測量前首先要保證針尖到達靶點，位置角度比較理想。測量層面必須與穿刺針重疊，沿穿刺針長軸測量椎間盤橫徑a，再從針尖作與a的垂直線，測量椎間盤前后徑b。治療后保持穿刺針位置不變，以相同的條件掃描，測量出治療后的橫徑a'及前后徑b'，做好記錄。剔除標準:①掃描不能清晰辨認椎間盤邊緣者;②因治療需要移動穿刺針者。

2．2 熱凝術前后結果 椎間盤橫徑(a徑)縮小≥2 mm者32例，前后徑(b徑)縮小≥2 mm者28例。橫徑及前后徑均縮小≥2 mm者24例。僅橫徑或前后徑縮小≥2 mm者38例，占76%。縮小小于2 mm者5例，無變化者7例。治療后VAS評分下降3分以上者45例，其中24例為橫徑及前后徑均縮小在2mm以上者，12例為僅橫徑或前后徑縮小大于2 mm者，3例為縮小小于2 mm者，4例為無變化者。

3 討論

腰椎間盤突出癥是指由于外傷或退變導致椎間盤纖維環(huán)撕裂而出現的髓核膨出、突出或脫出，壓迫或刺激脊髓或神經根導致疼痛。其好發(fā)于30～50歲者，性別差異不明顯，病變多發(fā)生于L4、5和L5、S1，病情反復難愈。目前治療腰椎間盤突出癥的方法主要分三類:保守治療、微創(chuàng)介入治療和手術治療。保守治療適用于膨出型的腰椎間盤，無脊髓壓迫的患者，但療效不穩(wěn)定，易復發(fā)。開放手術治療適用于病情較重的患者，手術指征要求較高，且手術難度和風險相對較大，費用較高。手術包括全椎板、半椎板、椎間開窗等入路行椎間盤摘除，以達到松解神經根與減壓的目的，但均存在創(chuàng)傷大，術后恢復時間長，脊椎不穩(wěn)等并發(fā)癥，術后可能發(fā)生粘連、瘢痕等所致的神經性疼痛。非血管微創(chuàng)介入治療技術具有操作簡單、起效迅速、安全微創(chuàng)等特點［4］。射頻熱凝術正是順應微創(chuàng)、低風險、低費用這個趨勢發(fā)展起來的一項治療腰椎間盤突出癥的新技術。

椎間盤退行性變、髓核向后突出、椎間盤應力改變、纖維環(huán)破裂，刺激和壓迫脊神經或脊髓，是腰椎間盤突出癥引起坐骨神經痛和下腰痛的主要病因，其致病機理主要包括自身免疫反應、機械性因素、化學性因素［5］。射頻熱凝術治療的原理是使致病組織變性、凝固、收縮，減小體積，解除壓迫 ;阻斷髓核液釋放糖蛋白和β蛋白。熱效應對神經根水腫、損傷的纖維環(huán)、椎管內炎癥等均起到較好的治療作用［9］。射頻熱凝術常用兩種引導方法，即用C形臂X光機引導和用CT引導。在治療過程中通過CT影像學對人體內部進行動態(tài)監(jiān)測可以客觀評價治療反應，使術者通過影像學圖像對治療過程進行全面細致的觀察，根據病變改變治療方案并可對病情預后做出判斷。就影像學導向設備而言，X線透視可以方便、實時地引導椎間隙的穿刺，但對各種軟組織結構不能分辨，因此不能精確地引導穿刺突出物，不能明確是否到達“靶點”，亦不能對治療進行檢測。磁共振成像對治療的檢測較為清晰，為理想的影像學導向方法，但造價昂貴，目前國內尚不能普及。CT導向方法精確，可以準確地引導穿刺間盤髓核腔、突出物及神經根周圍，真正到達“靶點”。特別是CT導向下后路穿刺可以完全避免穿到破硬膜囊和神經根，靈活地調整掃描架，可以熟練地進行任意角度的穿刺［10］。但文獻對射頻熱凝術后突出物能否回縮、體積能否回縮無進一步的研究數據。本文在CT導向下手術，治療前后不拔針，以治療針為參照物，確保在治療前后在同一層面掃描，通過測量椎間盤的橫徑和前后徑變化，了解回縮效應。筆者認為回縮小于2 mm對緩解神經的機械壓迫意義不大，為無效回縮，也可能是測量誤差所致。本組資料顯示:①前后徑及橫徑回縮均大于2 mm者，臨床意義較大，VAS評分均下降3分以上。本組24例，占48%。②橫徑比前后徑更容易回縮，原因是橫徑順著治療針的縱軸，起作用面積較大。但臨床上前后徑的縮小更有意義，更能緩解神經根的壓迫［11］。單一橫徑或前后徑的有效回縮，臨床癥狀改善也明顯。③治療后無回縮效應的病例中，仍有部分病例臨床癥狀改善明顯，本組12例無效回縮病例中仍有7例VAS評分下降在3～4分。分析為射頻的溫熱效應對損傷的纖維環(huán)、神經根水腫及炎癥起到良好的治療作用所致。

CT導向下測量治療前后橫徑及前后徑以了解椎間盤大小變化只是對其回縮效應的一種評估方法。但由于CT掃描仍是一個平面的數據，缺乏立體及動態(tài)數據，加上測量數據的誤差客觀存在，本法只是對回縮效應的一種評估，肯定了射頻熱凝術對突出椎間盤的回縮作用，為臨床提供有力的證據。楊利學等［12］也得出了相似的結論。射頻熱凝術能促進突出椎間盤髓核的回縮，對同一突出髓核而言，當前后徑減小明顯時，橫徑減小也明顯，說明該法治療髓核減小是整體性回縮。但射頻熱凝術的治療作用不僅僅是機械壓迫的緩解，更在于溫熱效應對神經組織局部環(huán)境的治療作用。只有明確機理，選擇好適應證才會收到較好效果。

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