孫建芝，封建凱，李 杰，蘇維奇

（1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院 檢驗科，山東煙臺 265000；2.煙臺毓璜頂醫(yī)院檢驗中心，山東煙臺 264000；3.青島市市立醫(yī)院檢驗科，山東 青島 266011）

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是醫(yī)院內(nèi)感染的重要條件致病菌，可引起包括肺炎、皮膚組織感染、敗血癥等在內(nèi)的多種感染［1］，該菌除了對部分抗菌藥物天然耐藥外，還可通過誘導(dǎo)產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶、外排泵、外膜蛋白缺失、靶向突變等機制對多種抗菌藥物繼發(fā)耐藥［2，3］。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的過度使用，多重耐藥銅綠假單胞菌（Multi－drug resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR－PA）不斷出現(xiàn)，耐藥性不斷加強，且醫(yī)院感染率也在逐年增高，給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)，因此，了解MDR－PA的耐藥現(xiàn)狀及其預(yù)防對策，對提高臨床抗感染治療效果，控制或減少醫(yī)院感染的發(fā)生至關(guān)重要，為此，我們對臨床分離的239株MDR－PA的相關(guān)資料進行了總結(jié)分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集臨床標(biāo)本中分離的PA 762株，經(jīng)過藥敏試驗篩選對3類或3類以上抗菌藥物耐藥的PA 239株（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院25株、煙臺龍礦中心醫(yī)院13株、煙臺毓璜頂醫(yī)院87株、青島市市立醫(yī)院114株）。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗 臨床分離菌株均由美國DADE公司生產(chǎn)的MicroScan Walk Away－96全自動細(xì)菌分析系統(tǒng)進行菌種鑒定，同時測定抗菌藥物的MIC，反應(yīng)板型為NC31，抗菌藥物包括：阿米卡星（AMK）、氨曲南（ATM）、頭孢曲松（CRO）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢噻肟（CTX）、環(huán)丙沙星（CIP）、頭孢吡肟（CPE）、慶大霉素（GEN）、左氧氟沙星（LVX）；頭孢哌酮／舒巴坦（SCF）、美洛培南（MEM）和亞胺培南（IPM）為紙片擴散法。質(zhì)控菌株為P.aeruginosa ATCC 27853，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

2 結(jié)果

2.1 MRD－PA的檢出情況 從臨床標(biāo)本中共分離PA 762株，其中 MDR－PA 239株，分離率為31.4%，239株MRD－PA的臨床分布和標(biāo)本來源分別見表1和表2。

表1 239株MDR－PA的臨床分布

表2 239株MDR－PA的標(biāo)本來源

2.2 藥敏試驗 239株MDR－PA的藥敏結(jié)果見表3。

表3 239株MDR－PA的藥敏結(jié)果

3 討論

MDR－PA 的 檢 出 率 逐 年 增 高［4］，可 高 達(dá)76.4%［5］，本組資料從762株P(guān)A中分離出 MDRPA 239株，分離率為31.4%，高于北京王輝報道的17.1%［4］、丁艷苓報道的23.7%［8］，低于黑龍江王曉紅報道的76.4%［5］，由此可見，MDR－PA的分離率存在著明顯的區(qū)域性差異。造成MDR－PA檢出率增高的原因很多，包括病人的基礎(chǔ)疾病情況、診療過程中的有創(chuàng)操作以及抗菌藥物的使用情況等，過度使用碳靑霉烯類藥物、氟喹諾酮類或三代頭孢等具有抗假單胞菌活性的廣譜抗菌藥物是導(dǎo)致MDRPA產(chǎn)生的高危因素［6］，研究表明，醫(yī)院內(nèi)分離的PA對碳靑霉烯類耐藥率與此類藥物的用量呈顯著的線性關(guān)系，并且限制使用碳靑霉烯類抗菌藥物其耐藥率顯著下降［6］。因此，建議臨床醫(yī)生在治療由MDR－PA引起的感染時，在抗菌藥物的選擇上應(yīng)慎重。

MDR－PA引起的醫(yī)院內(nèi)感染好發(fā)于ICU、呼吸科、燒傷科以及神經(jīng)科病房，占總檢出構(gòu)成比的80%以上，這些病區(qū)的患者大多為慢性呼吸道系統(tǒng)疾病的老年人、嚴(yán)重顱腦損傷、腦卒中、外傷和燒傷等患者，其免疫力低下、病程較長、傷口面積大，有的患者進行氣管切開或插管等侵入性治療，加之長時間大量使用廣譜抗生素、激素等治療，造成正常菌群失調(diào)，極易導(dǎo)致MDR－PA的產(chǎn)生。

藥敏結(jié)果顯示，239株MDR－PA除了對頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率相對較低外，對其他常用抗菌藥物的耐藥率大多在60%以上，與文獻(xiàn)報道較一致［8］，頭孢哌酮／舒巴坦是目前具有抗假單胞菌活性的重要抗菌藥物，據(jù)文獻(xiàn)報道，舒巴坦對產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌具有較好的抗菌活性，頭孢哌酮／舒巴坦對部分耐碳靑霉烯類抗菌藥物的PA、鮑曼不動桿菌等仍然有效［9］。MDR－PA對抗菌藥物的耐藥性在不同時期、不同地區(qū)、不同醫(yī)院、甚至不同病區(qū)之間存在較大差異［8］，因此，在治療MDRPA引起的感染時，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果制定個體化治療方案，以提高抗感染的治療效果。

MDR－PA的預(yù)防治療需要采取下列綜合措施：①合理使用抗菌藥物，合理使用抗菌藥物是預(yù)防MDR－PA產(chǎn)生的重要手段，在取得藥敏結(jié)果之前的經(jīng)驗用藥治療時，盡可能選用窄譜抗菌藥物（嚴(yán)重感染則需用廣譜抗菌藥物）；②消除感染的高危因素，盡量減少侵入性操作，及時監(jiān)測并隔離MDR－PA感染患者，加強環(huán)境衛(wèi)生和手衛(wèi)生，切斷傳播途徑，有效控制菌株擴散；③抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，幾種有效抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用可提高MDR－PA對藥物的敏感率，單藥治療往往效果不佳［7］；④綜合治療，MDR－PA感染患者，大部分年齡較大，并常常伴有其他基礎(chǔ)疾病，因此，應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病的治療，這樣才能使患者的基本情況得以改善，有助于提高抗感染的治療效果。

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