姜 山,孫菊光,史江峰

(南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210046)

Alzheimer病(AD)及血管性癡呆(Vascular Dementia,VD)是構(gòu)成老年期癡呆的兩大病因。有調(diào)查顯示我國(guó)血管性癡呆發(fā)病率為0.1～0.3%[1],隨著社會(huì)人口老齡化,腦血管病的高發(fā)率及我國(guó)的人口的巨大基數(shù),VD的發(fā)病率還將逐年上升,成為中老年人群健康和生命的嚴(yán)重威脅,將給患者和家屬帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和心里負(fù)擔(dān)。癡呆的前期防治成為國(guó)家主要健康問(wèn)題研究的重中之重,這種形式下血管性認(rèn)知障礙Vascular Cognitive Impairment,VCI)這個(gè)概念應(yīng)運(yùn)而生。

1 病名

血管性認(rèn)知障礙的臨床主要表現(xiàn)為記憶力、定向力、注意力和執(zhí)行力下降。中醫(yī)對(duì)血管性認(rèn)知障礙早有認(rèn)識(shí),但無(wú)與之直接對(duì)應(yīng)的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),中醫(yī)對(duì)血管性認(rèn)知障礙的定位主要集中在神志病的范疇,其臨床特點(diǎn)與中醫(yī)之“善忘、呆證、腦髓消、文癡”頗有相似之處。早在兩千余年前中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有“善忘”的記載,其中《靈樞·大惑論》提到“黃帝曰:人之善忘,何氣使然?岐伯曰:上氣不足,下氣有余……久之不以時(shí)上,故善忘也,”由此可知中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久,而“癡呆”一詞首見(jiàn)于唐《華佗神醫(yī)秘傳》。至清·沈金傲提出“中風(fēng)后善忘”已認(rèn)識(shí)到中風(fēng)后可引起智能下降,記憶力減退?，F(xiàn)代學(xué)者張綦慧等[2]對(duì)本病的認(rèn)識(shí)更進(jìn)一步,將卒中后輕度血管性認(rèn)知損害作為中醫(yī)學(xué)“呆病”的輕證論述,鄧振明[3]則強(qiáng)調(diào)中風(fēng)與認(rèn)知缺損兩者的因果關(guān)系,首次提出“中風(fēng)癡呆”,對(duì)本病病名的規(guī)范起到較好的推動(dòng)作用。

2 病位

腦主神明,乃髓匯集之處。腦居顱內(nèi),由髓匯集而成,正如《靈樞·海論》說(shuō):“腦為髓之海”?！额?lèi)證治裁》曰:“腦為元神之府,精髓之海,實(shí)記性之所憑也,老人健忘者,腦髓漸空也?！毖鄱诒巧酁槲迮K外竅,皆位于頭面,與腦相通,人的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、感覺(jué)、思維和記憶力等,皆與腦有緊密聯(lián)系。李時(shí)珍《本草綱目》首次明確提出“腦為元神之府”,認(rèn)為精神意識(shí)、記憶思維、視覺(jué)器官皆發(fā)于腦。

3 病因病機(jī)

3.1 脾腎虧虛為致病之本 《靈樞·本神》曰:“腎藏精,精舍志,腎盛怒而不止則傷志,志傷則喜忘其前言?！薄鹅`樞·海論》謂 :“腎主骨 ,生髓 ,通于腦” ?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰:腎主智,腎虛則智不足?！蹦I虛則生髓不足,無(wú)以上充髓海,髓海失充則神機(jī)失用。

脾主運(yùn)化水谷精微,化生氣血濡養(yǎng)全身。老年以后其脾胃之氣逐漸虛衰,氣機(jī)升降失常,升清、運(yùn)化、受納腐熟功能減退,致使氣血生化乏源,影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的化生,既不能奉養(yǎng)先天腎精,又不能上充腦髓。

腎為先天之本,腎陽(yáng)溫煦脾土促進(jìn)脾主運(yùn)化,腎氣的推動(dòng)作用為脾的運(yùn)化提供動(dòng)力;脾為后天之本,氣血生化之源,其運(yùn)化水谷精微充養(yǎng)先天之本。脾腎不足可使腎精虧虛,髓海失充,腦神失養(yǎng)而智不足,故健忘與脾腎關(guān)系密切。

3.2 氣滯痰瘀為致病之標(biāo) 朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中指出:“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有佛郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁”。郁者,即氣機(jī)滯而不通也。氣郁,水濕積聚,釀生痰飲,或氣久郁化火,郁火煉液為痰,從而形成濕郁、痰郁。氣郁日久,血傷人絡(luò),必致血脈瘀滯而產(chǎn)生血郁。此外,肝郁氣逆,往往克脾乘胃,致脾胃運(yùn)化失司,飲食停滯而為食郁。痰飲、水濕、瘀血、食積,既是臟腑氣機(jī)失調(diào)之病理產(chǎn)物,又是重要的致病因素之一,稱(chēng)為繼發(fā)性致病因素。它們形成于氣,又反作用于氣,是造成許多病變錯(cuò)綜復(fù)雜,互為演變,惡性循環(huán)的主要原因。

4 癥候研究

“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方。此為三大關(guān)鍵,一有草率,不堪司命。然三者之中,識(shí)證尤為重要。”證,中醫(yī)辨證論治的前提和基礎(chǔ)。由于血管性認(rèn)知障礙這個(gè)概念的特殊性,中醫(yī)對(duì)血管性認(rèn)知障礙的證候研究還處于初級(jí)階段,沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),以往的研究大多針對(duì)的是血管性認(rèn)知障礙的幾個(gè)類(lèi)型,如VD?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》[4]集思廣益,將老年性癡呆分為腎虛髓減、心肝陰虛、心脾兩虛、痰濁阻竅和氣滯血疲證五個(gè)證型。北京中醫(yī)藥大學(xué)田金洲等[4]通過(guò)總結(jié)大量血管性癡呆患者的研究資料及現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查,將血管性癡呆分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽(yáng)上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯蝕留證和氣血虧虛證七型。這些研究對(duì)于血管性認(rèn)知障礙的辨證分型起了重大的規(guī)范作用,對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥有著重要的指導(dǎo)意義。

5 治療

5.1 藥物治療 現(xiàn)在以復(fù)方制劑為主流,或以補(bǔ)虛為主,或以補(bǔ)虛化實(shí)為治,臨床觀察顯示出較好療效,體現(xiàn)了中藥多靶點(diǎn)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)。唐穎[5]采用益益腎復(fù)智方治療血管性癡呆35例,結(jié)果顯效4例,有效14例,無(wú)效9例,總有效率 74.13%,劉均儀等[6]采用益智活血湯治療缺血性卒中后輕度認(rèn)知功能障礙30例,結(jié)果顯效5例,有效19例,無(wú)效6例,總有效率80%。袁蓮芳[7]觀察了通心絡(luò)對(duì)53例血管性認(rèn)知功能患者結(jié)局的影響,結(jié)果表明VCI在康復(fù)基礎(chǔ)上配合口服通心絡(luò)可促進(jìn)VCI認(rèn)知功能,運(yùn)動(dòng)功能、和生活能力的恢復(fù),提高康復(fù)療效。王發(fā)渭等[8]采用參龍健腦湯與腦復(fù)康對(duì)照,結(jié)果顯示該方可明顯改善老年VD患者生活能力,與治療前比較差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明參龍健腦湯對(duì)老年VD確有一定療效。

5.2 針灸治療 針灸等非藥物療法在VCI的治療康復(fù)中一直以來(lái)都占有重要地位,針灸在VCI治療上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),有待于進(jìn)一步發(fā)掘提高?，F(xiàn)代臨床研究表明針灸能改善輕、中度阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能、定向力和生活自理能力,對(duì)認(rèn)知功能障礙患者有明確的干預(yù)和治療作用,針刺不但可以提高認(rèn)知功能損害患者的大腦皮層興奮性,還可以改善其腦供血、供氧量,促進(jìn)衰退神經(jīng)元的代謝。周洪艷等[10]采用原俞配穴法治療血管性癡呆患者,結(jié)果表明原俞配穴法治療本病能顯著提高被治療者認(rèn)知功能及日常生活能力。曹華等[11]采用頭穴叢刺結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)VCI患者30例,結(jié)果顯效 6例,有效18例,總有效率高達(dá)80%。李國(guó)輝等[12]以針灸結(jié)合認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練治療輕度認(rèn)知障礙患者58例,其針灸取穴為:風(fēng)池、四神聰、神庭、百會(huì),方法為每周5次,連續(xù)針刺12周,結(jié)果表明總有效率達(dá)88%。

5.3 推拿治療 推拿具有舒經(jīng)活絡(luò),調(diào)節(jié)全身氣血的功效已是不爭(zhēng)的事實(shí),現(xiàn)代眾多學(xué)者的研究結(jié)果表明推拿手法刺激頭部淺表組織及頸部肌肉組織內(nèi)的血管感受器及末梢神經(jīng),可以使交感神經(jīng)興奮性明顯下降,使得血管緊張度下降,周?chē)軘U(kuò)張,從而增加腦部及頸部的血液供應(yīng)和改善局部血液循環(huán)促進(jìn)代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)和分解。孫莉等[14]在常規(guī)基線治療的基礎(chǔ)上輔以穴位推拿,其具體取穴為:百會(huì)穴、印堂穴、四白穴(雙)、翳風(fēng)穴(雙)、風(fēng)池穴(雙)其結(jié)果顯示推拿手法對(duì)于認(rèn)知功能患者的認(rèn)知能力改善療效可靠。

6 結(jié)語(yǔ)

對(duì)VCI深入地認(rèn)識(shí)和研究,尤其是血管性認(rèn)知損害概念的提出,對(duì)癡呆的防治起到非常積極的作用,有助于提高老年人的生活質(zhì)量,延緩老年癡呆的發(fā)生,確實(shí)的減輕了社會(huì)與家庭的負(fù)擔(dān)。但VCI作為一個(gè)臨床診斷,實(shí)體研究的歷史并不長(zhǎng),其診斷標(biāo)準(zhǔn)也不一致,目前西醫(yī)對(duì)其治療方案也不統(tǒng)一,療效也尚不確切。中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),其辨證施治,對(duì)癥下藥的優(yōu)勢(shì),可以為患者體統(tǒng)更具有針對(duì)性的用藥方案,調(diào)增機(jī)體的氣血陰陽(yáng),使的一身氣血陰陽(yáng)平和,從而達(dá)到改善臨床癥狀,預(yù)防病情的再發(fā)、加重以及降低危險(xiǎn)因素的目的。

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