高 敏

(湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南長沙410073)

葉天士清代著名的醫(yī)學(xué)家,其以岐黃之術(shù),擅名于時(shí)者五十余年。因其平生未曾著述,乃由其門人編撰成《臨證指南醫(yī)案》[1],書中特將腦卒中病放在卷一,可見葉氏對此病之重視,其對腦卒中的治療方法明確,用藥靈活,對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。近代醫(yī)家唐容川、張伯龍、張山雷、張錫純在其啟發(fā)之下,進(jìn)一步完善了中醫(yī)對腦卒中的治療。因此,研究葉氏治療腦卒中的特色,具有高屋建瓴,叢源到流的作用,有助于我們正本清源,深化對腦卒中的病因、病機(jī)、發(fā)病和治療的認(rèn)識,以提高臨床療效。筆者不揣冒昧,總結(jié)了《臨證指南醫(yī)案》卷一腦卒中門所列32個(gè)醫(yī)案,試圖從中探求葉天士論治腦卒中的病因病機(jī)特點(diǎn)、治法及用藥規(guī)律。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

關(guān)于腦卒中病的病因病機(jī),歷代醫(yī)家論述甚多。從病因?qū)W的發(fā)展來看,經(jīng)歷了從外因論到內(nèi)因論的發(fā)展過程。自《內(nèi)經(jīng)》至唐宋,對腦卒中的病因病機(jī)從多從“內(nèi)虛外中”之“外風(fēng)”立論。如《靈樞·刺節(jié)真邪》中“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯?！庇秩纭端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分小瓣枤庹?大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥?！敝两鹪獣r(shí)期,百家爭鳴,各家雖觀點(diǎn)不同,但對腦卒中的病因病機(jī)有了更進(jìn)一步的認(rèn)識,都對“外風(fēng)”提出了異議,強(qiáng)調(diào)內(nèi)在致病因素的重要性,糾正了腦卒中病因“外風(fēng)”說。如劉河間認(rèn)為是“心火暴甚”;李東垣認(rèn)為是“正氣自虛”;朱丹溪認(rèn)為是“濕痰生熱”等都偏重內(nèi)在因素,此乃對腦卒中認(rèn)識的重大轉(zhuǎn)折。及至明代王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中明確指出腦卒中不是由外邪引起的:“腦卒中者,非外來風(fēng)邪,乃本氣病也。”延至清代,對腦卒中病的觀察更加細(xì)致深入,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出了“精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起”的腦卒中病病因病機(jī)?？梢娖渥匪萘饲百t的醫(yī)理,并且結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)提出了獨(dú)特的理論見解,因而創(chuàng)立了“陽化內(nèi)風(fēng)”說。

1.1 關(guān)于病因的認(rèn)識 葉氏認(rèn)為腦卒中的病因是“精血衰耗,水不涵木,木少滋榮”,可見其視經(jīng)血耗損,水少木失所養(yǎng),致使陽氣亢而生風(fēng)為腦卒中的根本原因。有腎為水臟,是先天之本,所以精血耗損最易致腎水虧少,而人體腎水虧則肝失所養(yǎng),從而肝腎陰虧,肝陽亢奮。另外人體又易受七情、體質(zhì)、勞倦、生存環(huán)境等的影響,且腎水易虧不易補(bǔ),水虧甚,木失滋,則成腦卒中之兆。這無疑于《靈樞.刺節(jié)真邪》篇中所描述營衛(wèi)氣血運(yùn)行受阻,肌膚筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)半身不遂之偏枯之“內(nèi)虛邪中”有所相似[2]。

1.2 關(guān)于病機(jī)的認(rèn)識 葉氏認(rèn)為腦卒中的根本為肝腎陰虛,其對病機(jī)的認(rèn)識著眼于一個(gè)“虛”字,這里的虛主要是指陰虛,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。”故凡陰虛則火偏亢,火亢則灼傷津液,津液不足則筋脈失濡,所以臨床上會(huì)出現(xiàn)眩暈、震顫、肢麻、手足蠕動(dòng)、抽搐、口眼歪斜、半身不遂及突然昏撲等癥。由于“肝為風(fēng)木之臟,相火內(nèi)寄,體陰而用陽,其性剛,主升主動(dòng)”(《臨證指南醫(yī)案·卷一》),肝的這種特性決定了其陰易虛,其陽易亢。而又因津液傷則致使陰液不足,精血衰少,水不涵木,木少滋榮,致肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起,引起的原因在《臨證指南醫(yī)案》中有諸多論述。

如錢案:“用力努掙,精從溺管瀝出,已經(jīng)兩耳失聰,腎竅失司,顯然虛象。凡腎液虛耗,肝風(fēng)張,身肢麻木,內(nèi)風(fēng)暗襲,多有痱中累?！?/p>

又如盧案:“嗔怒動(dòng)陽,恰值春木失司,厥陰內(nèi)風(fēng)乘陽明脈絡(luò)之虛,上凌咽喉,環(huán)繞耳后清空之地,升騰太過,脂液無以營養(yǎng)四末,而肢節(jié)為之麻木?！?/p>

又陽主動(dòng),陰主靜,而腎液不足不能涵養(yǎng)肝陽,陽氣失所御致便亢而生風(fēng)。可見存腎陰之重要,故葉氏又有“腎陰弱,收納無權(quán),肝陽熾,虛火上冒,乃上實(shí)下虛之象”之說。

綜上可知,葉氏醫(yī)案中,腦卒中的演變與肝腎關(guān)系密切,但肝陽之所以潛藏,肝風(fēng)之所以寧謐,“全靠腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之氣以培之,則剛勁之質(zhì)得為柔和之體,遂其條達(dá)暢茂之性”,可見腦卒中不只與肝有關(guān),而且還涉及五臟,這無疑又支持了葉氏關(guān)于“肝陽化風(fēng),涉及五臟”的理論,因此在臨床中對腦卒中病的辨證多結(jié)合五臟盛衰。

2 對治法的認(rèn)識

在唐宋以前由于醫(yī)家對腦卒中病的認(rèn)識不夠,所以慣用祛外風(fēng)之法。這種做法一直沿襲至金元時(shí)期,劉李朱三家在治法方面雖有所差異但也不離祛外風(fēng)之法。及至明代張景岳才對祛外風(fēng)法提出異議。創(chuàng)立腦卒中“非風(fēng)”論。而葉天士對此又有了進(jìn)一步的創(chuàng)新研究,以其對腦卒中病病因病機(jī)的獨(dú)特認(rèn)識,提出腦卒中“但身中陽化內(nèi)風(fēng),非發(fā)散可解,非沉寒可清,與六氣火風(fēng)迥異”,自此才有較為完善的治療原則。葉氏注重用涵養(yǎng)、補(bǔ)虛,養(yǎng)陰之法治療腦卒中病。

2.1 緩肝之急以熄風(fēng),滋腎之液以驅(qū)熱 葉氏認(rèn)為肝為剛臟而腎惡燥,因而提出“緩肝之急以熄風(fēng),滋腎之液以驅(qū)熱”,故其以涵養(yǎng)肝腎為治療腦卒中病之大法。

如在《臨證指南醫(yī)案》中:“液燥下虧,陽挾內(nèi)風(fēng)上引,陰不上承,舌絡(luò)強(qiáng)則言蹇,氣不注脈則肢萎乏力步趨。凡此皆肝腎臟陰本虛。鎮(zhèn)補(bǔ)之中,微逗通陽為法。”

如金案:“失血有年,陰氣久傷,復(fù)遭憂悲悒郁,陽挾內(nèi)風(fēng)大冒,血舍自空,氣乘于左,口肢麻,舌喑無聲,足萎不耐行走。明明肝腎虛餒,陰氣不主上承。重培其下,翼得風(fēng)熄?！?/p>

由此可知,葉氏在臨床上善于從實(shí)際出發(fā),全面的應(yīng)用治療大法:滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)虛、養(yǎng)陰,但其補(bǔ)陰不忘陽,補(bǔ)虛不忘宣通。可見其治病標(biāo)本兼顧,立法不拘一格。這些都值得后世醫(yī)家深入鉆研。

2.2 肝陽化風(fēng),涉及五臟 在涵養(yǎng)肝腎,補(bǔ)虛養(yǎng)陰的同時(shí),葉氏對五臟在腦卒中辨證治療中的作用也甚為關(guān)注,依據(jù)其“肝陽化風(fēng),涉及五臟”的理論,在辨五臟的同時(shí)提出:培土生金、平怒清心、滋水養(yǎng)肝、理血調(diào)氣等觀點(diǎn)。

如其在臨床上頗為關(guān)注肝胃的關(guān)系,認(rèn)為:“凡腦卒中癥,有肢體緩縱不收者,皆屬陽明氣虛”“胃衰肝風(fēng)內(nèi)震,嘔痰咳逆,頭痛眩暈,肢麻,汗出寒熱”“肝為起病之源,胃為傳病之所”;如《臨證指南醫(yī)案》中:“久熱風(fēng)動(dòng),津液日損,舌刺咳嗽。議以甘藥養(yǎng)其胃陰。老年納谷為寶。”可見其養(yǎng)胃陰以改善納谷狀況,通過對脾胃關(guān)系的論證來治療腦卒中病。

根據(jù)國家科委攻關(guān)項(xiàng)目“腦卒中高危因素的研究”中248例腦腦卒中患者的資料表明:肝腎虧虛者占51%,肺脾氣虛者占34%,心火亢盛者占15%[3]可見肝腎虧虛者在腦卒中病人中占了大多數(shù),但其他在臨床中所占的發(fā)病比例也不應(yīng)忽視。

3 主要用藥規(guī)律

由于對腦卒中病病因病機(jī)及治法的見解不同,在選方用藥方面各代醫(yī)家也呈現(xiàn)出不同的方案,唐以前的醫(yī)家們皆以辛涼甘寒為本,佐以祛風(fēng)益血之藥。主要以小續(xù)命湯、大秦艽湯治療,方中大多是辛溫發(fā)散祛風(fēng)藥。

葉天士經(jīng)過對前賢用藥規(guī)律的融會(huì)貫通,總結(jié)出了自己獨(dú)特的用藥方案,提出“甘藥熄風(fēng)”“肝為剛臟,非柔潤不能調(diào)和”“腎虛忌燥,以辛潤溫藥”,所以他反對應(yīng)用發(fā)散攻風(fēng)藥,認(rèn)為此法動(dòng)真陰,倡導(dǎo)以柔潤之品涵養(yǎng)肝腎,因柔潤之品“不致傷陰,具有熄內(nèi)風(fēng)的功能”,用厚味以滋陰,總是以至靜陰藥,壯水之主以制陽光,以此“甘藥熄風(fēng)”。他又認(rèn)為“陰陽并損,無陰則陽無以化,故以溫柔濡潤之通補(bǔ)”。腦卒中之癥雖以陰虛陽亢為本,然陰虛日久,必會(huì)導(dǎo)致陰損及陽,出現(xiàn)陰陽并損,故在治療上不能單一的應(yīng)用補(bǔ)陰之品,所以在必要時(shí)應(yīng)在滋陰的同時(shí)配以補(bǔ)陽之品以達(dá)陰陽雙補(bǔ)之效。

3.1 用藥靈活,切中病機(jī) 經(jīng)統(tǒng)計(jì),在《臨證指南醫(yī)案·卷一》腦卒中門所列32個(gè)案例中[4]使用頻率最多的藥物為:茯苓、人參、石斛、枸杞子、天麻等,分別具有補(bǔ)陰、補(bǔ)氣、熄風(fēng)的功效;其次是當(dāng)歸、熟地黃、麥冬、橘紅、牛膝、半夏等,分別具有養(yǎng)血、化痰、補(bǔ)血的功效;再次之有羚羊角、菊花、天冬、菖蒲、蒺藜、黃芪等,分別具有熄風(fēng)、養(yǎng)陰、開竅、益氣的功效;桂枝、附子、羌活、川芎等用之次數(shù)最少,分別具有補(bǔ)陽、通陽的功效。

由上分析可見:葉天士用藥大多具有補(bǔ)陰、補(bǔ)氣、化痰、熄風(fēng)、補(bǔ)血之功,但也并未一概排斥溫?zé)犷愃幬?而是少用精用之。

如在張案中:“四十九,腦卒中以后,肢麻言蹇,足不能行,是肝腎精血?dú)垜v,虛風(fēng)動(dòng)絡(luò),下寒,兩便艱阻。凡腎虛忌燥,以辛潤溫藥。方藥:肉蓯蓉、枸杞子、當(dāng)歸、柏子仁、牛膝、巴戟,川斛、茴香”,此案用方補(bǔ)陰的同時(shí)也予以補(bǔ)陽,以防陰損及陽,但并未用桂枝、附子,而是用蓯蓉微通其陽,可見葉氏用藥之謹(jǐn)慎。

而在另一張案中:“五十七,痱中經(jīng)年,眩暈汗出,陽氣有升無降,內(nèi)風(fēng)無時(shí)不動(dòng),此竟夜不寐,屬衛(wèi)陽不肯交于營陰矣。沉痼之癥,循理按法,尚難速效,紛紛亂藥,焉望向安?議用固陽明一法。方藥:桂枝木、生黃芪、川熟附、炒遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、姜棗”,此案用桂枝、附子、姜一類大辛大熱之品,重視扶養(yǎng)陽氣?？芍~氏辨證用藥并未一概排斥溫?zé)犷愃幬?而是靈活辨證,當(dāng)用則用。

3.2 存陰者少用奇方而多用偶方,重陽者少用偶方而多用奇方 葉氏用藥頗精,組方嚴(yán)謹(jǐn)。在腦卒中門所列32個(gè)醫(yī)案中,多數(shù)方都由6或8味藥組成,多者也不超過10味,少者4味,其中偶方多,奇方少[5]《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為存陰者少用奇方而多用偶方,重陽者少用偶方而多用奇方,葉氏將此法妙用在自己的組方用藥規(guī)律當(dāng)中,并得以發(fā)展,可見其重視前賢之醫(yī)理,博古創(chuàng)新,甚是值得我們后人效法。

4 總結(jié)

綜上所述,葉氏通過對前賢理論的繼承創(chuàng)新,并結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn),為后人治療腦卒中提出了很多精辟的理論法則及組方。其論治腦卒中的主要病機(jī)是肝腎陰虛,陽化內(nèi)風(fēng)。以涵養(yǎng)肝腎,補(bǔ)虛養(yǎng)陰為治療大法,同時(shí)又重視調(diào)五臟在腦卒中治療中的作用。在用藥規(guī)律上完全體現(xiàn)了他所倡導(dǎo)的厚味滋陰,甘味熄風(fēng),但也并未一概的排斥溫?zé)犷愃幬?。正如華岫云所說,葉氏之成就,“法雖未備,實(shí)足以補(bǔ)益之人不及”,葉天士在繼承創(chuàng)新的基礎(chǔ)上創(chuàng)立化痰熄風(fēng)、通絡(luò)熄風(fēng)等法,最終完善了“陽化內(nèi)風(fēng)”的理論。但是葉天士對腦卒中外風(fēng)的認(rèn)識似乎不夠,續(xù)命湯、風(fēng)引湯等治療腦卒中的名方均未見使用,也許是因?yàn)闀r(shí)代、地域有所不同,在這一點(diǎn)上是十分遺憾的[6]

[1]清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:華夏出版社,1995:8-21.

[2]陳霞.淺談《內(nèi)經(jīng)》論治腦卒中[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(9):917.

[3]林培政,劉亞敏.葉天士《臨證指南醫(yī)案》腦卒中論治特色[J].新中醫(yī),2001,33(11):6-8.

[4]牛風(fēng)景,常金峰.《臨證指南醫(yī)案》治療腦卒中病52首用藥淺析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科,1997,11(4):39-40.

[5]陳伯青,羅遠(yuǎn)萍.葉天士治風(fēng)法則及其組方用藥規(guī)律淺析[J].湖南中醫(yī)藥,2002,18(4):44-45.

[6]孫曉光,彭越,石琳.葉天士“陽化內(nèi)風(fēng)”理論對仲景學(xué)說的繼承和發(fā)展[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(11):1043.