錢 麗,華海清

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇南京210000;2.解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心腫瘤內(nèi)科,江蘇南京210000)

癌性發(fā)熱為腫瘤常見癥狀之一,西醫(yī)一般認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞自身產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源、釋放抗原物質(zhì)引起的免疫反應(yīng)有關(guān)[1],臨床主要運(yùn)用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥和皮質(zhì)激素退熱,但多數(shù)只能起到暫時(shí)性的退熱作用,對(duì)于長期發(fā)熱的患者,往往效果較差,無法徹底緩解發(fā)熱癥狀。本人跟師學(xué)習(xí)期間,遇到1例晚期肝癌患者長期發(fā)熱達(dá)3個(gè)月的患者,應(yīng)用多種方法效果不佳,華海清教授運(yùn)用甘溫除熱法治療,起到了較好的效果,現(xiàn)將病案介紹如下,以饗同道。

患者闞某,男,52歲,因肝細(xì)胞癌肝移植術(shù)后6月余,持續(xù)發(fā)熱3月余,于2012年3月20日前來我科就診?；颊呒韧幸腋尾∈?0余年,2011年1月腹部CT示肝右葉類圓形低密度病灶(大小約3 cm×3 cm),右葉近隔頂可疑小類圓形低密度影,肝硬化,脾大,腹膜后小結(jié)節(jié)影,AFP 289.98 μ g/L,臨床診斷為原發(fā)性肝癌。于2011年1月10日在全麻下開腹行肝右葉病灶活檢+射頻消融術(shù),術(shù)后病理示:肝細(xì)胞癌,中等分化,周圍肝組織呈結(jié)節(jié)性肝硬化改變伴輕-中度脂肪肝改變。2011年2月25日行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE),后定期復(fù)查病情穩(wěn)定。2011年8月31日復(fù)查AFP 567.59 μ g/L,較術(shù)前明顯升高,進(jìn)一步查MRI示:肝內(nèi)多發(fā)小圓形異常無強(qiáng)化灶,腫瘤不能除外。2011年9月9日再次行TACE術(shù),DSA肝右葉似可見小片狀異常染色,境界欠清。2011年9月20日在全麻下行同種異體肝移植術(shù),術(shù)后病理示:肝臟結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞癌(低分化),脈管內(nèi)見癌栓,伴有大片壞死。周圍組織示:慢性病毒性肝炎,伴結(jié)節(jié)性肝硬化。術(shù)后恢復(fù)尚好,一直服用抗排異藥物及抗病毒藥物。2011年12月上旬,患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱,伴精神萎靡,胸悶,食欲減退等癥,復(fù)查胸腹部CT、B超示:右側(cè)胸腔大量積液,予以置管引流等對(duì)癥處理后胸水基本消失,但患者仍反復(fù)發(fā)熱,每日體溫波動(dòng)在37.3～39.2℃之間,體溫一般在午后升高,予以西樂葆等非甾體類藥物后體溫可有下降,但不能降至正常范圍,出汗較多,已持續(xù)3月余。

刻診:患者輪椅推入門診,測體溫38.5℃,精神萎靡,動(dòng)則氣喘,汗多,食欲不振,夜寐欠安,大便干結(jié),每用開塞露方能解下,小便微黃,舌暗苔薄微膩,脈細(xì)數(shù)。辨證為脾虛痰阻,虛熱內(nèi)生,予以補(bǔ)中益氣湯加減,處方如下:炙黃芪20 g,黨參15 g,焦白術(shù)10 g,當(dāng)歸10 g,淮山藥 10 g,茯苓 10 g,制半夏 10 g,陳皮10 g,白豆寇 5 g(后下),生枳實(shí)10 g,川樸10 g,桃仁 10g,五味子10 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣 30 g,雞內(nèi)金10 g,焦三仙各18 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服,每日早、晚各服1次。

3月27日2診:訴體溫有所下降,波動(dòng)在37℃左右,且發(fā)熱時(shí)間縮短,僅夜間發(fā)熱2～3 h;食欲較前改善,睡眠尚可,大便仍干結(jié),小便正常。舌暗苔白膩,舌體胖大,脈細(xì)。于上方改炙黃芪30 g,加生大黃10 g,瓜蔞30 g,囑其繼續(xù)服用7劑。

4日3日3診:訴體溫服藥3 d后即恢復(fù)正常,大便轉(zhuǎn)為正常,后一直未再發(fā)熱,并長期應(yīng)用扶正抗癌湯劑服用至今,患者瘤體一直穩(wěn)定。

按:溫除熱法是指應(yīng)用性味甘溫的藥物來治療虛損勞倦引起發(fā)熱的一種方法,由金元時(shí)期著名四大家之一的脾胃派代表人物李東垣所創(chuàng)。李氏認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱,多由虛損勞倦、脾胃損傷所致,脾胃位居中州,為升降之樞紐,清升濁降才能體健無病,若脾胃損傷,虛陽浮越,發(fā)熱之癥就會(huì)藉此而生,因此治療上“惟當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈矣”,為此創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯,并成為甘溫除熱法的代表方。補(bǔ)中益氣湯在適用于治療脾虛下陷,中氣不足諸癥,而現(xiàn)代研究表明其還有調(diào)節(jié)免疫、抗菌退熱、抗骨代謝、抗不育等多種作用[2-3],其中有研究表明補(bǔ)中益氣湯的退熱作用主要在于總散熱增加和降低中樞發(fā)熱介質(zhì)PGE2和cAMP有關(guān)[4],亦有云與方中升麻、柴胡二藥有關(guān)[5-6]。然甘溫除熱法雖源自補(bǔ)中益氣湯,卻不應(yīng)僅局限于該方,專注方義,應(yīng)取是方而圓用,依據(jù)不同癥候?qū)λ幬镒龀龊侠砣∩帷?/p>

此案例中,患者原發(fā)性肝癌移植術(shù)后,反復(fù)發(fā)熱,西醫(yī)對(duì)癥治療效果不佳。華海清教授辨證論治,認(rèn)為此患者素體虧虛,復(fù)受功伐,元?dú)獯髠?總體病機(jī)較復(fù)雜,結(jié)合具體病情,總體以本虛為主,兼夾痰瘀等標(biāo)實(shí),故用補(bǔ)中益氣湯為主方但因其無中氣下陷癥候,故當(dāng)去補(bǔ)中益氣湯中之升麻、柴胡;1診時(shí)方中黃芪補(bǔ)肺實(shí)衛(wèi),固表止汗,配合黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣,甘溫和中;當(dāng)歸與黃芪配伍有當(dāng)歸補(bǔ)血湯之效,補(bǔ)血效果倍之;患者肝郁脾虛日久,痰濕停著體內(nèi)不去,郁遏脾陽,佐以半夏、陳皮、白豆寇化痰祛濕;患者大便秘結(jié),乃脾虛無力推動(dòng)所致,故在健脾同時(shí)加枳實(shí)、川樸行氣導(dǎo)滯,配合桃仁活血通下;五味子、煅龍牡收澀寧心,雞內(nèi)金、焦三仙振奮食欲。諸藥配合,相彰得益,標(biāo)本兼顧,使脾氣健而痰濕去,邪去則正氣復(fù)來。2診時(shí)患者訴體溫下降,前方奏效,增加黃芪用量以加強(qiáng)補(bǔ)中氣效果,大便仍秘結(jié),遂加入大黃、瓜蔞合前方桃仁共奏通下之功。

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[5]羅峰,孟肖飛.柴胡的藥理分析及應(yīng)用[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,27(170):863-864.

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