李洪霖,陳東林

(上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海200071)

胃癌是我國常見的胃消化道惡性腫瘤,占胃惡性腫瘤的95%以上。晚期胃癌病人的生存期僅有6～10個月,Ⅲ期胃癌7年生存率不到15%。王羲明教授以李東垣脾胃學說“內(nèi)傷脾胃,百病由生”為依據(jù),采用整體觀念、辨證施治的中醫(yī)思想為指導,將胃癌按中醫(yī)辨證分型原則分為肝胃不和、脾胃虛弱、痰凝氣滯、瘀毒內(nèi)阻4型[1],并在各型辨證基本方之上,注重施以健脾益胃、保護胃氣之法,使得脾胃收納健運。在此基礎上對胃癌患者進行綜合支持治療,根據(jù)胃癌病人的不同分期進行辨證用藥,形成了獨特的用藥特色,從而使患者病情穩(wěn)定,改善了胃癌患者的生活質(zhì)量?；?0年的臨床經(jīng)驗,王羲明教授總結出了健脾抗瘤方,提高了胃癌的臨床療效和遠期生存率。

1 王羲明教授對胃癌的認識

中醫(yī)學將胃癌歸屬于“胃反”“噎膈”“胃脘痛”“黑便嘔血”“瘕積聚”等范疇?！端貑枴け哉摗吩?“飲食自倍,腸胃乃傷?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分^:“胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不通,飲食不下,舌本強,食則嘔?！薄鹅`樞·四時氣》云:“飲食不下,膈塞不通,邪在胃脘 ?！薄鹅`樞·上膈》稱:“下膈者,食時乃出?！薄督饏T要略》載:“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反?！蓖豸嗣鹘淌谑熳x古籍,精研醫(yī)書,并結合多年臨床實踐經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)并總結出這些描述與現(xiàn)代醫(yī)學晚期胃癌的幽門梗阻引起嘔吐宿食的臨床表現(xiàn)頗為一致。王羲明教授推崇李東垣的脾胃學說,認為“內(nèi)傷脾胃,百病由生”;又說:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,此諸病之所由生也?！闭J為對于胃癌的治療應充養(yǎng)脾胃之氣,后天之氣充養(yǎng),則進而元氣得以充養(yǎng),諸病不生。王羲明教授援引《醫(yī)宗必讀》所述:“脾土虛濕,清者難升,濁者難降,留中滯膈,瘀而成痰。”認為脾土虧虛所致脾虛水濕泛溢,故生痰生濕。再有《景岳全書》所說:“若飲食失節(jié),起居不時,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃至合污下降,而瀉痢作矣?！薄兜は姆ā贩Q:“翻胃大約有四,血虛、氣虛、有熱、有痰?！睙o論內(nèi)熱、外熱、痰郁都可化熱釀毒,熱毒壅塞胃絡,終成胃積。又稱:“血虛者,四物為主。氣虛者,四君子為主。熱以解毒為主,痰以二陳為主?！蓖豸嗣鹘淌诮?jīng)過多年臨床觀察研究發(fā)現(xiàn),患者飲食不節(jié),六淫化熱入里,濕熱交阻,使氣機不和,傳導失職,腹氣不通,氣滯血瘀,結聚成塊,內(nèi)聚于胃?！夺t(yī)宗金鑒·噎膈翻胃總括》謂:“三陽熱結傷津液,干枯賁幽魄不通,賁門不納為噎膈,幽門不放翻胃成,二證留連傳導隘,魄門應自澀于行,胸痛便如羊糞,吐沫嘔血命難生 ?！被颊邼駸嶂熬塾诒咎撝?日久成塊阻塞于胃,從而臨床可見胃脘嘈雜、噎膈、反胃、胸悶胸痛、癌瘤阻絡導致吐血,預后極差。王羲明教授廣納醫(yī)籍和自己多年不斷積累的臨床經(jīng)驗,總結出胃癌的病因病機及其預后極差的轉歸實質(zhì),對臨床胃癌的發(fā)生發(fā)展變化的診斷有指導作用。

王羲明教授經(jīng)對古醫(yī)籍文獻的探索和數(shù)十年的臨床治癌經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),胃癌是全身疾病的局部表現(xiàn)。胃癌的形成主要由內(nèi)外因素構成。外因是多為飲食不節(jié),過食肥甘厚味,難于運化,使?jié)駶狃鰷?壅熱釀毒,損傷胃絡;內(nèi)因是素體虧弱,后天失于調(diào)養(yǎng),正氣不足,病久復能傷正,年老亦使氣血陰陽衰竭,更能助邪內(nèi)侮,積成胃腑積?？傊?胃癌的發(fā)病機理為正虛邪實:正虛是本,邪實是標。即從“正虛脾腎虧弱”基礎上,隨著“濕熱”“瘀阻”“蘊毒”的侵襲,使胃絡損傷,引起脘痛、黑便、嘔血,積久導致惡變而成癌腫。在胃癌的治療上,從辨病與辨證綜合考慮,總結形成了合理的用藥組方,延長了患者的生存期,提高了患者的生存質(zhì)量。

2 辨證與辨病相結合

王羲明教授主張臨床治療癌瘤,必須貫徹中醫(yī)學辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學辨病診療相結合方針。辨病是指運用現(xiàn)代醫(yī)學檢測技術:如化驗、B超、CT、內(nèi)窺鏡、活檢技術,明確TNM分期、細胞病理學分類,成為診斷癌瘤的基礎。辨病與辨證結合治療,就是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學檢查結果,掌握疾病進程及其轉歸和預后,以病統(tǒng)證,根據(jù)疾病進展不同階段的中醫(yī)辨證,區(qū)分為不同證型。如胃癌早期辨證偏氣滯、濕熱、血瘀,晚期辨證多偏氣血虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛[1]。因此,在病之早期,治以清熱化濕、活血化瘀、解毒抗癌;晚期因患病日久,氣血漸衰,脾腎多虛,治以益氣養(yǎng)血、健脾和胃、補益脾腎。在辨證論治的同時,還須辨病用藥,即選擇經(jīng)現(xiàn)代藥理證實具有抗癌或抑癌活性的中藥,如具有清熱解毒、消痰散結、活血化瘀作用的漏蘆、苦參、蟾皮、天龍、蜈蚣、紫草、半枝蓮、土茯苓、藤梨根等,配合口服抗癌中成藥;有解毒化瘀散結的柘木糖漿、平消膠囊,防止復發(fā)轉移的腫節(jié)風,還有胃癌肝轉移的復方斑蝥膠囊、肝復樂、金龍膠囊;抗癌中藥注射液有華蟾素、苦參注射液等。應用王羲明教授的辨證和辨病結合療法,能提高患者生存質(zhì)量,防止復發(fā)和轉移,減少手術、放化療的毒副反應,從而達到顯著延長胃癌生存期的良好康復作用。

3 用藥特色

3.1 貫徹“扶正固本”的重要性 治療胃癌應貫徹“扶正固本”原則,并首重“健脾益腎”措施,尤以“健脾助運”為主的特色[2]。惡性腫瘤的發(fā)病是一個復雜過程,盡管外界有各種各樣的致癌因素,但歸根到底,發(fā)病的關鍵還取決于人體內(nèi)環(huán)境的失衡,即臟腑、經(jīng)絡等功能失調(diào),亦稱“內(nèi)虛”。而在各種“內(nèi)虛”中,脾胃虛弱是最重要、最關鍵的病理基礎?！夺t(yī)宗必讀·積聚》曰:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?！薄毒霸廊珪分^:“凡脾腎不足,及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運,腎虛則下焦不化,正氣不行,則邪滯得以居之。”蓋脾為后天之本,主運化。脾虛則運化失常,精微失布,水濕停蓄,凝聚不散,結為有形實邪,久則形成瘀積。所以,重視健脾固本為第一要務。臨床常用的健脾藥:黃芪、黨參、白術、茯苓、薏苡仁 、黃精等。

3.2 發(fā)揮“祛邪泄實”的治療作用 王羲明教授善于針對胃癌不同階段的“邪實”征象,采取相應的治療措施。在胃癌初始期:如出現(xiàn)“濕滯食積”時,選用蒼術、厚樸、木香、陳皮等燥濕化滯類中藥;出現(xiàn)“痰凝”時,選用半夏、陳皮、夏枯草、海藻等化痰軟堅類中藥;出現(xiàn)“壅熱結毒”時選,用黃芩、黃連、秦皮、白頭翁等清熱解毒類中藥;出現(xiàn)“瘀阻”時,選用桃仁、紅花、三棱、莪術等活血化瘀類中藥。在胃癌進展期:出現(xiàn)出血時,選用白及、三七、阿膠、地榆、仙鶴草等收斂止血類中藥;出現(xiàn)腹痛時,選用白芍、甘草、金鈴子、延胡索等舒攣解痙類中藥;出現(xiàn)惡心、嘔吐時,選用半夏、竹茄、旋覆花,代赭石等降逆止嘔類中藥;出現(xiàn)口干無津,吞咽困難時,選用茅根、蘆根、麥冬、石斛、知母等育陰生津類中藥;出現(xiàn)大便秘結時,選用枳實、芒硝、大黃、蘆薈等通腸泄實類中藥。

3.3 防止胃癌的復發(fā)轉移 在胃癌患者術后辨證論治基礎上,為防止胃癌的復發(fā)轉移,應經(jīng)常配伍增加進入肝、肺經(jīng)的中草藥,如柴胡、香附、郁金、八月扎杏仁、貝母、白果、桑白皮、腫節(jié)風、復方斑蝥膠囊等藥物以防止胃癌的肝轉移和肺轉移。

3.4 配合胃癌手術、放化療的中醫(yī)藥治療 在胃癌的手術、放化療時,應配合使用可以緩解手術、放化療時各類毒副反應的中草藥。如出現(xiàn)納呆腹脹時選用黨參、茯苓、木香、砂仁等健脾理氣類中藥,出現(xiàn)脫力色萎時選用黃芪、當歸、熟地黃、脫力草等益氣補血類中藥;出現(xiàn)腰脊酸痛時選用杜仲、狗脊、枸杞子、補骨脂等壯筋補骨類中藥;出現(xiàn)骨髓抑制時選用鹿角膠、紫河車等溫腎補髓類中藥。同時亦應停用斑蟊、雄黃、鬼臼、紅豆杉等抗腫瘤類中藥,以免藥猛峻烈、重創(chuàng)損傷,并適當增加桂圓、核桃、紅棗等滋養(yǎng)類食品。

4 病案舉例

阮某,男,54歲,2005年6月3日初診。主訴:半年來便血?；颊哂?004年11月初出現(xiàn)便血,就診于某醫(yī)院,查胃鏡示:胃角癌,AFP3.4 ng/L,CEA 0.98 ng/L,CA199 10.3 ng/L。于2004年11月25日行胃癌根治手術。術后病理示:胃大部印戒細胞癌,潰瘍型,3 cm×1 cm×0.5 cm大小,浸潤淺肌層,切除淋巴結8枚,均無轉移,術后化療(草酸鉑200 mg d1+5-氟尿嘧啶500mg d1-5)6療程。2005年6月3日來我院就診,訴說:四肢乏力,泛惡嘔吐,胃納呆滯。腹脹隱痛,食后加重。大便干結,2 d一行?？谇豢梢姖?夜寐尚可。舌質(zhì)淡、苔薄膩,脈細弦。證屬脾虛氣滯,胃癌為患。治擬健脾和胃、解毒抗癌。基本方:以健脾抗瘤湯為基本治療方。健脾益氣:生黃芪30g,黨參15～18g,茯苓15～18 g,炒白術 18～30 g,生甘草 3～6 g,生薏苡仁12 g,黃精12～18g。疏肝理氣:八月扎15～18g。解毒抗癌:漏蘆30 g,土茯苓30 g,半枝蓮30 g,藤梨根30 g。加減法:證見衰憊力乏加補中益氣口服液,每次10 mL,日服3次;口干津少加茅根15g,天冬、麥冬各9g;口腔潰瘍加生石膏30g,板藍根30 g,魚腥草30 g;腹部作脹加貓爪草30 g,紫草根30g,香櫞皮9 g,蠶沙12g;脘脅疼痛加白芍30 g,香附12 g,枸杞子12g;泛惡嘔吐加姜半夏9g,竹茹12 g,公丁香6 g;嘈雜泛酸加煅瓦楞子30 g,淫羊藿12g,白及12g;大便干結加瓜蔞30g;皮膚搔癢加白鮮皮9 g,地膚子30 g,苦參片20 g,蛇床子9 g,生麻黃6 g,蟬蛻3 g;夜寐欠安加酸棗仁12 g,香甘松12 g,合歡皮12g;腰酸膝軟加杜仲12g,牛膝12g,補骨脂12 g,脫力草30 g。治療經(jīng)過:患者多年來堅持煎服健脾抗瘤湯加減(第2年還同時用原化療方案4療程,前后共10療程)治療后,口腔潰瘍消失,已不泛惡嘔吐,腹脹腹痛消除,胃納增進,夜寐安睡,病情穩(wěn)定。舌苔薄白、質(zhì)淡紅,脈象細弦?；颊咦孕g后起,每年10月間都復查胃鏡:均示殘胃吻合口炎,HP(-);病理:顯示吻合口慢性輕度非萎縮性胃炎。CT:胃癌術后改變,未見復發(fā)轉移。平時一直續(xù)服健脾抗瘤湯加減治療,生活質(zhì)量良好,直至目前總結時,已經(jīng)康復存活7年余,仍連續(xù)安享晚年生活中。

按:胃的印戒細胞癌是起源于胃黏膜固有層中腺體頸部未分化干細胞,為一種具有低分化特征性的黏液分泌性腺癌。多數(shù)患者的預后處于不良狀態(tài)。王羲明教授對于這類正氣虧虛之胃癌患者,均以健脾抗瘤湯治療。此方以健脾益氣的四君子湯為基礎。實驗表明:四君子湯對裸鼠移植人胃癌細胞瘤的抑瘤率為34.33%。在透射電鏡下,見治療組有較多凋亡細胞和凋亡小體,而對照組則極少凋亡細胞和凋亡小體[3]。并集黃芪之益氣升陽、溫養(yǎng)脾胃,合薏苡仁之健脾開胃、利濕除痹。據(jù)《本草綱目》載:“薏苡仁屬土,陽明藥也,故能健脾益胃………勝水除濕?！睋?jù)研究:薏苡仁的醇提物在動物實驗中有抗癌作用,它的不飽和脂肪酸是主要抗癌有效成分。選八月扎之舒肝和胃、理氣散結,增漏蘆之清熱消癰、舒筋通絡,加土茯苓、半枝蓮、藤梨根之清熱解毒、祛瘀利濕。綜合諸藥,均有抗腫瘤的協(xié)同作用。王羲明教授根據(jù)胃癌特點,處方用藥具有健脾益氣、解毒消積、潤燥共濟、攻補互寓、相輔相成之功效,以辨證與辨病結合治療為特色,臨床療效極為顯著,有效地降低了復發(fā)轉移的幾率,使患者增強了抵抗力,顯著延長了患者生存期。[4]。

[1]黃永昌.胃癌長期存活案例分析及有關問題探討[J].吉林中醫(yī)藥,1993,13(1):31.

[2]蔣蘇,徐力.中醫(yī)藥治療胃癌[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(7):574-575.

[3]王冠庭.晚期胃癌中西醫(yī)結合治療的思路與體會[J].新中醫(yī),2000,32(9):3-5.

[4]田靜,吳海良.中醫(yī)藥治療胃癌研究進展[J].吉林中醫(yī)藥,2004,25(1):52-53.