崔寧寧 楊 虹 楊翠芳 肖 華

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

神經(jīng)外科導(dǎo)航技術(shù)在全國應(yīng)用多年，但基于術(shù)前影像學(xué)數(shù)據(jù)的神經(jīng)外科導(dǎo)航技術(shù)，無法解決術(shù)中腦移位或腦變形對導(dǎo)航精度的影響以及準(zhǔn)確地估計(jì)占位性病變切除的完整程度，術(shù)中磁共振成像 （intra-operative magnetic resonance imaging，iMRI）的誕生為解決這一難題提供了很好的方法［1］。iMRI聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的臨床應(yīng)用，借助于術(shù)中成像手段，不僅能在術(shù)中精確、高效地定位腦功能區(qū)，還可以及時(shí)更新術(shù)中影像，并提供實(shí)時(shí)的導(dǎo)航指引，有效地克服了“腦漂移”對手術(shù)的影響，降低了手術(shù)致殘率和病死率，改善了手術(shù)效果。我院自2011年4月至2012年4月應(yīng)用1.5T高場強(qiáng)iMRI一體化手術(shù)室聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)實(shí)施了術(shù)中核磁手術(shù)65例，在護(hù)理配合上取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者65例，男34例，女31例，年齡6～80歲。其中垂體瘤19例，膠質(zhì)瘤29例，癲癇病灶切除14例，腦膜瘤2例，室管膜瘤1例。

1.2 手術(shù)效果 術(shù)中磁共振聯(lián)合導(dǎo)航技術(shù)定位準(zhǔn)確，注冊誤差在0～1.9 mm，腫瘤全切除率達(dá)到95%，無手術(shù)死亡及嚴(yán)重致殘病例。

1.3 iMRI一體化手術(shù)室設(shè)備介紹 我院采用的MR系統(tǒng)是磁體固定式GE1.5 THDi高場強(qiáng)磁體，通過轉(zhuǎn)運(yùn)床將術(shù)中患者轉(zhuǎn)運(yùn)到核磁檢查間，即整個(gè)系統(tǒng)由手術(shù)間和核磁診斷室組成，兩者之間由金屬氣動屏蔽門相隔。其設(shè)備包括：懸吊式導(dǎo)航紅外線探頭（Vector Vision sky）、有顯示手術(shù)全景、顯微鏡下影像、導(dǎo)航影像的液晶監(jiān)視屏三個(gè)、控制導(dǎo)航系統(tǒng)和視頻信號顯示的墻壁鑲嵌式觸摸屏和吊臂懸掛觸摸屏、磁兼容手術(shù)床面、轉(zhuǎn)運(yùn)床、麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)醫(yī)生利用iPlan Cranial計(jì)劃軟件將患者術(shù)前的多種MRI、PET、MRA等影像實(shí)現(xiàn)自動融合，為導(dǎo)航手術(shù)提供精確的影像數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；準(zhǔn)確描繪手術(shù)部位結(jié)構(gòu)，制定出精確的手術(shù)計(jì)劃，選擇最佳的手術(shù)入路。術(shù)中進(jìn)行MRI掃描時(shí)，氣動屏蔽門打開，將患者通過轉(zhuǎn)運(yùn)床將其轉(zhuǎn)運(yùn)至核磁檢查間進(jìn)行術(shù)中MRI，掃描完成后，將數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至導(dǎo)航系統(tǒng)計(jì)劃工作站進(jìn)行圖像處理和數(shù)據(jù)更新，如術(shù)中掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，則將殘留腫瘤標(biāo)記后更新，以便將殘留腫瘤輪廓投射在顯微鏡下，指導(dǎo)腫瘤的進(jìn)一步切除。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前1天訪視患者，了解患者術(shù)前準(zhǔn)備情況，介紹手術(shù)室環(huán)境和術(shù)前注意事項(xiàng)。本組65例患者均有不同程度的緊張和焦慮，對手術(shù)效果缺乏信心。我們除滿足患者的合理要求外，還向患者介紹iMRI聯(lián)合導(dǎo)航手術(shù)的優(yōu)勢，解釋iMRI手術(shù)和一般開顱手術(shù)的區(qū)別和注意事項(xiàng)，該手術(shù)在本院開展的情況，將核磁手術(shù)室的照片給患者展示，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。本組患者中最小年齡6歲，對于6歲兒童離開家長的陪伴到手術(shù)室是非?？謶值?，我們一直陪在身旁多給予撫摸，多說鼓勵性語言，消除其離開親人的孤獨(dú)和不安感，使其產(chǎn)生親人般的信任感，密切觀察其內(nèi)心感受。

2.1.2 手術(shù)物品的準(zhǔn)備 常規(guī)開顱器械、一次性手術(shù)包、iMRI專用手術(shù)包（盤套、中單、大單等），另外特殊器械包括磁兼容的碳纖維頭架、頭釘、參考架、導(dǎo)航探針。

2.1.3 麻醉準(zhǔn)備 麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、電極片、氧飽和監(jiān)測等均為核磁兼容性物品，氣管插管為塑料氣管插管。麻醉監(jiān)測的導(dǎo)線和光纖電線等和皮膚無直接接觸，不能交叉、打圈。

2.1.4 患者準(zhǔn)備 了解患者的體重、病史、手術(shù)史、體內(nèi)是否有植入物、假牙、助聽器、電子耳蝸，體表皮膚是否有紋身和破潰等，并認(rèn)真填寫磁共振掃描安全調(diào)查表。需要注射增強(qiáng)劑的患者還需簽寫對比劑使用知情同意書。全麻后患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，雙上肢位于身體兩側(cè)，四肢沒有大面積的皮膚接觸，使用襯墊或絕緣墊將患者肢體隔開，防止形成導(dǎo)電回路。外耳道放置好專用耳塞或棉球（MR掃描中保護(hù)聽力）。為患者導(dǎo)尿后，將患者體位擺放舒適，并將尿管固定好。

2.1.5 注冊準(zhǔn)備 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生上好頭架和參考架，并檢查各連接部位是否牢固，用專用測量尺沿床板測量患者是否在掃描孔徑內(nèi)，如超出安全范圍之內(nèi)需調(diào)整頭架位置，患者注冊后方可貼眼貼，用Z-touch和softouch進(jìn)行導(dǎo)航注冊，激活圖像。

2.2 術(shù)中磁共振護(hù)理配合

2.2.1 器械護(hù)士配合 術(shù)中磁共振掃描前撤去導(dǎo)航參考架，將手術(shù)臺上各類導(dǎo)線，如單、雙極電凝線、吸引器管等固定于無菌器械托盤上，將其安置在安全位置。為避免非iMRI兼容性器械遺留在手術(shù)切口內(nèi)或手術(shù)單上，此時(shí)要與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械。術(shù)野加鋪雙層血墊并用手術(shù)膜覆蓋防止浸濕外層蓋單，其上覆蓋一次性防水中單、大單，保證術(shù)野覆蓋層數(shù)大于4層，本組有8例術(shù)中磁共振血墊被浸濕，但有手術(shù)膜的保護(hù)外層蓋單未被浸濕，未引起術(shù)后感染。掃描結(jié)束后先去除覆蓋在上層的中單大單，再次鋪手術(shù)大單后，連接參考架及各種導(dǎo)線，繼續(xù)手術(shù)。

2.2.2 巡回護(hù)士配合 將手術(shù)臺周圍儀器導(dǎo)線整理好，保證轉(zhuǎn)運(yùn)路徑無障礙物，去除患者身上的非iMRI兼容性物品，如負(fù)極板、腦電監(jiān)測電極等。與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械。剪去低于手術(shù)床平面的一次性手術(shù)單 （因?yàn)橄麓沟氖中g(shù)單過長無法塞到手術(shù)床板下），手術(shù)切口覆蓋血墊后協(xié)助器械護(hù)士覆蓋大單，再將手術(shù)單與覆蓋大單一同塞至床板下，包裹完畢，用約束帶固定患者，放置射頻線圈，確認(rèn)上下兩線圈平行放置，再次用專用測量尺沿手術(shù)床面測量患者是否在掃描孔徑內(nèi)；調(diào)整手術(shù)床至最佳高度，與轉(zhuǎn)運(yùn)床對接后鎖牢，將患者通過床板上滑道轉(zhuǎn)運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)床后解鎖。掃描結(jié)束后，相同方法將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)床上，由下向上撤去覆蓋的大單，協(xié)助器械護(hù)士鋪手術(shù)大單，連接好儀器設(shè)備，將手術(shù)床調(diào)整至手術(shù)最佳狀態(tài)，繼續(xù)手術(shù)。

2.2.3 掃描前安全檢查 按照術(shù)中“安全核查表”與放射技師共同檢查，確認(rèn)無誤后雙方簽字。麻醉醫(yī)生、放射技師、巡回護(hù)士各負(fù)其責(zé)共同將患者、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀一同推至核磁檢查間。協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查各種管路連接完好，確認(rèn)患者各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)正常，方可關(guān)閉屏蔽門，進(jìn)行MRI掃描，此時(shí)在操作間監(jiān)測患者的生命體征。本組有1例因掃描時(shí)間長，麻藥量不夠，患者出現(xiàn)嗆咳，立即停止掃描，麻醉醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)入檢查間，麻醉給藥，待患者平穩(wěn)，管路連接完好，生命體征正常，所有人員撤出檢查間方可繼續(xù)掃描。

3 體會

3.1 管理配合體會 核磁手術(shù)間內(nèi)儀器、設(shè)備定位放置、專人管理、每次使用后檢查其性能、記錄使用情況，并做好清潔保養(yǎng)工作；嚴(yán)格控制人員準(zhǔn)入資格，即所有進(jìn)入核磁手術(shù)間的人員，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、放射科技師、手術(shù)室護(hù)士、保潔人員必須經(jīng)過磁共振安全培訓(xùn)，患者在進(jìn)入手術(shù)室前，做好磁共振安全詢問［2］。通過安全培訓(xùn)，使工作人員增強(qiáng)了安全意識，明確了自身的責(zé)任，從思想上認(rèn)識了高場強(qiáng)iMRI安全的必要性，從而避免了傷害的發(fā)生,確保手術(shù)和患者的安全是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2 護(hù)理配合體會 本組65例術(shù)中核磁，無一例出現(xiàn)安全問題和術(shù)后感染問題。手術(shù)室護(hù)士要熟練轉(zhuǎn)運(yùn)流程，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間由開始的30 min縮短到現(xiàn)在的15～20 min，提高了工作效率，做好安全檢查，密切觀察患者的生命體征，確保管路連接完好，避免了安全隱患的發(fā)生；術(shù)中核磁時(shí)，器械護(hù)士對臺上物品做好無菌監(jiān)督工作，巡回護(hù)士在包裹患者時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，包裹嚴(yán)密，避免感染的發(fā)生。

在不斷創(chuàng)新的年代，要不斷地學(xué)習(xí)新知識、新理論、新技術(shù)，才能夠熟練掌握先進(jìn)儀器設(shè)備的使用和操作，更快的適應(yīng)現(xiàn)代化手術(shù)室的需求，更好的為手術(shù)患者和手術(shù)醫(yī)生服務(wù)。

〔1〕姚成軍，毛穎，吳勁松，等.Polestar N20術(shù)中磁共振神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的導(dǎo)航準(zhǔn)確性研究 [J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（3）：120-124.

〔2〕劉苗，何麗，陳曉雷.高場強(qiáng)術(shù)中磁共振系統(tǒng)的安全管理[J].護(hù)理管理雜志，2009，9（10）：47-48.