趙志清 苗桂萍 王 巖

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

在大腸癌的發(fā)病患者中，左半結(jié)腸和直腸癌造成的急性機械性腸梗阻約占大腸梗阻的88%～97%［1］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式采用分期手術(shù)，治療周期長，增加了患者痛苦和治療費用。梗阻性結(jié)、直腸癌患者常存在不同程度的內(nèi)環(huán)境紊亂及并存疾病。術(shù)前采用經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管減壓，有足夠的時間糾正水電紊亂、酸堿失衡、貧血及低蛋白血癥，且減壓后避免了擴張腸管帶來的暴露困難，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間。另外，腸梗阻導(dǎo)管減壓為封閉的引流系統(tǒng)，可精確計算引流量，對于準確估計補液量、維持水電平衡很有幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組37例，男22例，女15例，年齡43～81歲，平均（64.3±10.6）歲。 病史 1～12天，23例經(jīng) CT證實梗阻部位在左半結(jié)腸或直腸，下消化道造影證實14例。其中，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸20例，直腸13例，腫瘤直徑4.0～6.5 cm，腫瘤下緣距離肛門8 cm以上。術(shù)后病理：高分化腺癌7例，中分化腺癌12例，低分化腺癌9例，乳頭狀腺癌6例，粘液腺癌3例。

1.2 治療方法 選用經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管，清潔灌腸后在透視下將大腸內(nèi)視鏡插入患者體內(nèi)至大腸狹窄部前端，注入造影劑，觀察梗阻部位情況；置入導(dǎo)絲、鉗道擴張管，越過狹窄部向深處送入30～40 cm以上；置入狹窄部擴張導(dǎo)管，行擴張術(shù)。退出擴張導(dǎo)管，沿鉗道擴張管插入減壓導(dǎo)管，至氣囊部分越過狹窄位置，在對腫瘤不造成擠壓的情況下置入腸梗阻導(dǎo)管，向氣囊中注入30～40 mL滅菌蒸餾水，固定導(dǎo)管。置管后連接Y型接頭，以大量生理鹽水沖洗腸腔，每次400～500 mL。根據(jù)糞便性質(zhì)，每2～4 h沖洗1次。每天沖洗液量大約2 000～3 000 mL觀察引流效果，并行間斷負壓吸引。

1.3 結(jié)果 31例成功置入導(dǎo)管?；颊吣c梗阻導(dǎo)管減壓時間為4～10天。置入腸梗阻導(dǎo)管后1～7天，患者腹痛、腹脹癥狀消失。與入院時腹圍（92.1±7.4）cm相比，減壓后腹圍明顯縮小，為（83.9±5.8）cm。經(jīng)置管減壓、沖洗及護理，并按常規(guī)方法行腸道準備后，均在腹腔鏡下完成根治手術(shù)并一期愈合。術(shù)后未出現(xiàn)吻合口瘺及出血、戳孔感染、腹腔感染等并發(fā)癥。復(fù)查腹平片可見腸管氣液平面消失，CT示小腸、結(jié)腸內(nèi)積氣、積液明顯減少。

6例未成功置入導(dǎo)管。其中3例因?qū)Ыz無法通過腫瘤狹窄處而轉(zhuǎn)為急診手術(shù)；1例因糞質(zhì)粘稠致導(dǎo)管堵塞，減壓至第2天行開腹手術(shù)，切除腫瘤，近端結(jié)腸造口；1例因減壓效果不理想，小腸、結(jié)腸仍有擴張、積液，影響操作，中轉(zhuǎn)開腹；1例病史12天，雖經(jīng)一周減壓，術(shù)中結(jié)腸水腫、擴張仍明顯，遂行腫瘤切除，近端結(jié)腸造口。

2 護理

2.1 置管前護理

2.1.1 心理護理 由于經(jīng)內(nèi)鏡腸梗阻導(dǎo)管的置入是一項新技術(shù)，患者及家屬對此缺乏認知，對導(dǎo)管置入治療存在不同程度的緊張、恐慌心理。我們首先穩(wěn)定患者情緒，用溫和、通俗易懂的語言向患者講解使用腸梗阻導(dǎo)管進行減壓、沖洗治療的必要性和重要性，使其消除緊張心理，建立信心，配合治療［2］。

2.1.2 知情同意告知 目前由于腸梗阻導(dǎo)管屬于進口材料，價格較貴。故在此治療之前，向患方交待清楚，征得其同意之后方可進行此項操作。

2.2 置管護理 協(xié)助患者取側(cè)臥位，指導(dǎo)患者全身放松，保持呼吸平穩(wěn)。置管過程中，密切觀察患者的生命體征及神志、面色變化。置管成功后，立即將Y型接頭連接到導(dǎo)管接口上，Y型接頭進口端注入100～300 mL溫鹽水，Y型接頭引流端接負壓吸引器，進行間斷負壓吸引，盡可能對膨脹的腸管進行減壓，觀察引流效果。此時可變換體位與用手壓迫腹部并行。用筆在導(dǎo)管上做好標記，記錄導(dǎo)管留置肛門外的長度，及時了解導(dǎo)管是否深入或脫出。需要特別注意的是，置入經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管時，務(wù)必在結(jié)腸鏡和X線確認導(dǎo)絲的位置后方能置管，不可粗暴勉強操作。否則就有可能穿透水腫的腸壁，將導(dǎo)管置入腹腔內(nèi)，引起出血、穿孔及腹膜炎等并發(fā)癥［3］。

2.3 置管后護理

2.3.1 一般護理 注意觀察置管后患者的腹痛、腹脹癥狀的緩解情況；腹圍縮小的程度：每天測量臍水平部的周徑，以置管前為100%，置管后腹圍與之對比；觀察記錄減壓導(dǎo)管的液體出入量及判斷導(dǎo)管有無阻塞；觀察腹部X線變化。在此期間須禁食?；颊咧萌肽c梗阻導(dǎo)管后，經(jīng)腸道灌洗和引流能解除梗阻癥狀。癥狀解除后指導(dǎo)患者進無渣流質(zhì)飲食，并逐漸加量，如水、米汁、牛奶等。忌食堅硬、辛辣食物及蔬菜、水果等纖維素含量高的食物。同時口服腸道抗生素，可給予適量石蠟油或緩瀉劑通便。為擇期手術(shù)做準備。患者行腸梗阻導(dǎo)管沖洗期間有專人看護，床頭交班。肛周皮膚每天用0.1%新潔爾滅或生理鹽水擦拭，每天沖洗會陰部。也可用水膠體敷料保護肛周皮膚。若肛周稀便流出，可用5%鞣酸涂抹保護。

2.3.2 沖洗護理 沖洗時，先關(guān)閉引流端，打開沖洗端，灌入沖洗液，保留30 min后，關(guān)閉沖洗端，打開引流端，連接負壓，引出引流物。如此反復(fù)達到?jīng)_洗的目的。沖洗過程中密切觀察患者的病情變化，若患者主訴腹脹不能耐受，應(yīng)立即停止沖洗，迅速打開引流端引流，待癥狀緩解后再行灌洗［2］。注意保持引流通暢，正確連接各個管路。觀察引流物的顏色，特別注意有無血性引流液。引流不暢使用負壓吸引時，不要吸力過大，以免將腸黏膜吸附到導(dǎo)管側(cè)孔上。墻壁中心負壓，一般調(diào)節(jié)為 0.02 mPa［4］。 注意詳細記錄出入量，保持“出”大于“入”。沖洗操作時，使用隨導(dǎo)管附帶的水止關(guān)閉或開放導(dǎo)管，不能用止血鉗等銳器用力夾閉管道，以防管壁破損。本組4例患者在沖洗中出現(xiàn)輕度煩躁、不耐受的情況，導(dǎo)管有脫出傾向，用2個10 cm×12 cm透明貼膜交叉交叉固定于臀部，防止導(dǎo)管脫出。用37～41℃的生理鹽水作為灌洗液，每2～4 h沖洗1次，每次250～300 mL,每天用量大約2 000～3 000 mL生理鹽水。

2.3.3 安全護理 導(dǎo)管意外包括導(dǎo)管脫出或深入、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管堵塞、氣囊破裂等?；颊呷∮覀?cè)臥位或斜坡臥位，減少對氣囊的壓迫。記錄肛門外導(dǎo)管留置的長度，及時了解導(dǎo)管深入或脫出。向患者講解自我防護的方法，床上翻身時勿用力過猛，避免造成氣囊移位或破裂。將引流袋牢固固定，防止引流袋將導(dǎo)管墜帶脫出。注意定期更換氣囊內(nèi)的蒸餾水，一般每周1次。

2.3.4 正確評估 置管成功后，及時更換患者被污染的被服，避免著涼。要用記號筆在導(dǎo)管上做標記，記錄導(dǎo)管留置在肛緣外的長度，用膠布交叉固定于臀部。置管后密切觀察患者的生命體征，注意其腹部情況，并詳細記錄。必要時拍腹平片，發(fā)現(xiàn)問題及時解決［5］。導(dǎo)管末端各氣囊活門和吸引口均用中文標識，便于評估與識別，防止錯誤使用。設(shè)立床頭導(dǎo)管巡視記錄卡，內(nèi)容包括導(dǎo)管插入深度、固定、引流情況，護理措施落實情況，每小時評估記錄1次。

2.3.5 嚴格執(zhí)行拔管指征 一般保留7天左右，每日引流量小于400 mL，腹圍縮小至正常，患者自行排氣、排便，封閉導(dǎo)管，患者經(jīng)口進食1周未出現(xiàn)再次梗阻，X線觀察梗阻解除即可考慮拔管。拔管前，向患者講解配合拔管的注意事項，首先抽凈氣囊內(nèi)的液體，每半小時向外拉出導(dǎo)管約10 cm，拔管過程中盡量做到邊拔邊吸引腸內(nèi)容物液體。不要在較強負壓下拔管是非常重要的，否則容易吸附腸黏膜造成腸套疊。遇阻力時減慢拔管速度，導(dǎo)管也會因重力作用自行向外滑脫。

2.4 腹腔鏡的護理 除腹腔鏡手術(shù)常規(guī)護理之外，還注意患者排便功能的鍛煉及肛門護理，應(yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣。術(shù)后指導(dǎo)患者縮肛訓(xùn)練，盡快恢復(fù)肛門括約肌功能。吸氣時收縮，呼氣時放松，每日3次，每次10 min，方法簡單有效。

3 小結(jié)

經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療及護理惡性結(jié)、直腸梗阻安全、有效，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，可在適當(dāng)?shù)哪c道準備后行腹腔鏡下根治手術(shù)并一期吻合。多數(shù)患者可接受經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合腹腔鏡治療。它與傳統(tǒng)方法相比，避免了二次手術(shù)，減少了住院時間和住院費用，降低了圍手術(shù)期風(fēng)險。

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