朱翠蘭

18例盆腔膿腫診治分析

朱翠蘭

盆腔膿腫多數(shù)由急性盆腔炎未得到及時(shí)治療化膿形成，也可發(fā)生于慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作后，主要包括盆腔積膿、輸卵管膿腫、輸卵管卵巢膿腫及卵巢膿腫，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，誤診率較高。2008年1月至2012年12月，駐馬店市中心醫(yī)院共診治盆腔膿腫18例，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例盆腔膿腫患者均經(jīng)穿刺或手術(shù)證實(shí)，年齡20～60歲，平均32歲。18例患者均有性生活史；經(jīng)產(chǎn)婦14例，絕經(jīng)后2例。有全子宮切除術(shù)后2例，中孕引產(chǎn)后1例，異位妊娠腹腔鏡下保守手術(shù)治療1例，剖宮產(chǎn)術(shù)后2例，人工流產(chǎn)術(shù)后4例，有慢性盆腔炎病史并性生活后8例。臨床表現(xiàn)：下腹痛12例(66.7%)，肛門墜脹8例(44.4%)，發(fā)熱6例(33.3%)，白帶多6例(33.3%)。婦科檢查：18例患者均有陰道黏膜充血，白帶增多，部分患者白帶有異味，均有宮頸搖舉痛，捫及盆腔包塊12例(66.7%)，直徑5～12 cm，下腹壓痛9例 (50%)，反跳痛及肌緊張4例(22.2%)。輔助檢查：白細(xì)胞及CPR增高10例(55.6%)，CAl25檢查12例，增高10例(55.6%)。范圍35～400U/ml。彩超檢查均提示盆腔包塊，為液性混合性包塊，邊緣不規(guī)則或毛糙，診斷盆腔積液6例，附件囊腫10例，闌尾膿腫1例，陳舊性宮外孕l(wèi)例。

1.2 治療方法 6例盆腔積液者行陰道后穹隆穿刺抽出膿液后行后穹隆切開放置子宮輸卵管通液管，每日用生理鹽水及替硝唑沖洗盆腔并保留通液管引流。2例B超引導(dǎo)下穿刺抽吸沖洗、注入慶大霉素8萬U加入替硝唑5 ml。6例行腹腔鏡下盆腔囊腫清除術(shù)，2例行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，2例行患側(cè)附件切除。所有患者均應(yīng)用第三代頭孢類或喹諾酮類抗生素加奧硝唑控制感染。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀消失，血常規(guī)及CRP正常，彩超檢查及婦科檢查無異常，停止治療3 d，病情無反復(fù)。

2 結(jié)果

發(fā)熱患者體溫于治療后第1～3 d完全恢復(fù)正常，腹部疼痛于治療后2～3 d明顯消失，18例患者均于治療后7～9 d痊愈出院，隨訪6～12個(gè)月，未見異常。

3 討論

隨著人們對(duì)性觀念的改變，感染性疾病在逐年上升,盆腔膿腫的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。其典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹疼痛及觸痛，肛門墜脹，白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白增高，臨床診斷不難，但本病表現(xiàn)可多樣性，術(shù)前診斷率33.3%。誤診的原因：①患者不規(guī)范的治療(不規(guī)范抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用)，人工流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)、手術(shù)后及老年人，免疫功能下降，使其缺乏典型的炎癥表現(xiàn)，急性期在不正規(guī)治療中度過，而局限為慢性盆腔膿腫。②超聲缺乏特異性表現(xiàn)，影像表現(xiàn)多樣性。因膿腫內(nèi)含膿液碎屑，易誤診為卵巢巧克力囊腫或畸胎瘤。當(dāng)炎癥粘連廣泛則表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的包快。若同時(shí)有CAl25升高，則易誤診為卵巢癌。③實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性指標(biāo)。本組患者白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高僅10例(55.6%)。近一半患者無改變而被誤診。盆腔膿腫患者CAl25輕度上升與內(nèi)異癥相似，顯著升高與惡性上皮性腫瘤難鑒別。為防止誤診，提高診斷率，應(yīng)詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)進(jìn)行婦科檢查，再結(jié)合超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。

盆腔膿腫一經(jīng)診斷應(yīng)立即抗感染治療或手術(shù)治療。宜根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素，但因患者曾用過抗生素治療，致病菌培養(yǎng)的陽性率不高，盆腔感染多為需氧菌，厭氧菌和衣原體的混合感染，因此治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。如藥物治療病情好轉(zhuǎn)、包塊縮小或消失可繼續(xù)用藥，同時(shí)加強(qiáng)支持治療，并結(jié)合理療以促使包塊吸收。近年來隨著新抗生素的不斷出現(xiàn)，我們選用第3代頭孢菌素或喹諾酮類(大腸埃希桿菌感染)與抗厭氧菌藥物如奧硝唑聯(lián)合方案，取得較好療效，對(duì)藥物治療48～72 h體溫持續(xù)不降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者，應(yīng)及時(shí)剖腹探查。手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、有無生育要求及病情而定。對(duì)年輕要求保留生育功能的患者僅清除病灶，可行：①后穹窿切開引流術(shù)[1]：我院根據(jù)以下原理：子宮直腸陷凹是盆腹腔最低位置；子宮直腸陷凹與后穹窿之間很薄，無大血管及神經(jīng)通過，利于穿刺及切開；子宮輸卵管通液管在婦科常用，易于取材，將其置入后穹窿引流，反復(fù)沖洗治療盆腔膿腫，患者痛苦小，費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)少，效果滿意。②經(jīng)腹膿腫切開引流術(shù)。③單側(cè)膿腫切除術(shù)；對(duì)無生育要求的年輕患者，手術(shù)盡可能徹底，并保留卵巢功能。對(duì)無生育要求50歲以上患者，應(yīng)行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，但對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重、臟器充血、組織水腫、手術(shù)分離困難者，可行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中用生理鹽水、替硝唑反復(fù)多次沖洗，術(shù)畢放置引流管充分引流，術(shù)后給予二聯(lián)或三聯(lián)抗生素控制感染。經(jīng)以上治療，本組18例患者均徹底治愈。

[1] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:510-572.

463000駐馬店市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科