董德勝 申練兵 張頡鋒

中國(guó)人民解放軍第九八醫(yī)院,浙江湖州313000

踝關(guān)節(jié)骨折合并有下脛腓分離目前最常用的治療方法是使用拉力螺釘或骨栓將下脛腓固定[1],但這將會(huì)限制下脛腓的生理活動(dòng),使踝關(guān)節(jié)背伸受限.為探討踝關(guān)節(jié)骨折合并有下脛腓分離的治療,對(duì)于下脛腓分離應(yīng)如何處理,自2010年12月-2012年3月,筆者收治的65例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓分離患者,部分患者僅固定踝關(guān)節(jié),取得良好療效.現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1一般資料

該組共選取65例患者,隨機(jī)分為兩組:治療組31例,男25例,女6例;觀察組34例,男27例,女7例.患者年齡18～60歲,平均42.1歲.其中左踝31例,右踝34例,急診手術(shù)12例,限期手術(shù)53例.按照AO-Danis-Weber分型[2]:治療組B型28例,C型3例;觀察組B型29例,C型5例.術(shù)前X線檢查:兩組中兩踝骨折分別占86%、84.2%;單踝骨折分別占11%、9%;三踝骨折占3%、6.8%.

1.2 手術(shù)方法

65例中有45例采用硬膜外麻醉,20例采用全身麻醉,行止血帶止血,內(nèi)踝采用斜形或后凸弧形切口,切口長(zhǎng)度分別為4～6 cm左右,較大骨折塊復(fù)位后用直徑為4.5拉力的2枚螺釘固定.進(jìn)針?lè)较蚺c矢狀面呈40～45°角,后傾30°角.4例內(nèi)踝骨折塊僅含前丘,單用1枚拉力螺釘固定,固定好骨折塊的同時(shí)修補(bǔ)三解韌帶.腓骨以骨折端為中心采用外側(cè)縱形直切口,將骨折端復(fù)位后用腓骨遠(yuǎn)端鋼板,下脛腓分離使用4.5 mm拉力螺釘或骨栓螺釘固定,固定平面在關(guān)節(jié)間隙上2～3 cm水平.其中28例采用3面骨質(zhì)釘固定,3例采用4面骨皮質(zhì)釘(采用4面骨質(zhì)質(zhì)釘拆除下脛腓固定螺釘?shù)臅r(shí)間為2～3個(gè)月).觀察組僅固定內(nèi)外踝或后踝,對(duì)下脛腓聯(lián)合不給予干預(yù).開(kāi)放性骨折3例于術(shù)后第2周植皮行創(chuàng)面覆蓋(治療組與觀察組均有).非負(fù)重功能鍛煉在兩組術(shù)后進(jìn)行,負(fù)重功能鍛煉在8周后逐漸進(jìn)行,10個(gè)月～1.5年將內(nèi)固定拆除.

2 結(jié)果

65例中58例獲得隨訪,隨訪時(shí)間12～56個(gè)月(平均34個(gè)月).所有骨折均愈合,未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng),斷裂或骨折塊移位.按Kofed[2]評(píng)分法評(píng)定:治療組優(yōu)10例,良13例,可4例,差1例,優(yōu)良率84.3%;觀察組優(yōu)12例,良9例,可7例,差2例.1例開(kāi)放骨折術(shù)后發(fā)生切口感染,術(shù)后13個(gè)月X線片示骨折已愈合,取出內(nèi)固定物后感染創(chuàng)口愈合.7例X線片示踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,偶感活動(dòng)疼痛.

3 討論

踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由3個(gè)結(jié)構(gòu)維持:①,包括內(nèi)踝、三解韌帶和距骨內(nèi)側(cè)面的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu);②包括腓骨遠(yuǎn)端、外側(cè)韌帶復(fù)合體和距骨外側(cè)面的外側(cè)結(jié)構(gòu);③骨間膜和下脛腓聯(lián)合(包括下脛腓聯(lián)合韌帶).有研究顯示,下脛腓在下脛腓聯(lián)合韌帶被完全切斷后,如內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完整,則僅輕度增寬,關(guān)節(jié)峰值壓力及脛距接觸面積均變化不明顯.Michelson等[3]認(rèn)為即使下脛腓聯(lián)合及骨間膜撕裂至踝關(guān)節(jié)水平間隙上方6 cm,只要內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完整,踝關(guān)節(jié)仍保持其正常的復(fù)合運(yùn)動(dòng).

而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道單純的下脛腓韌帶損傷不出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離[4].榮國(guó)威等[5]通過(guò)尸體標(biāo)本分別觀察下脛腓聯(lián)合分離與骨間膜、腓骨、下脛腓韌帶、內(nèi)踝和三角韌帶等損傷的關(guān)系,結(jié)果顯示,下脛腓韌帶損傷、內(nèi)踝或三角韌帶損傷、腓骨與骨間膜在同一水平(經(jīng)常是腓骨中下1/3水平)的損傷是形成下脛腓分離必須具備的3個(gè)條件.內(nèi)固定腓骨與內(nèi)踝以后,即使施加外旋應(yīng)力、外翻,下脛腓也不會(huì)出現(xiàn)分離.因此,如果是內(nèi)踝骨折導(dǎo)致內(nèi)側(cè)損傷,不需聯(lián)合固定下脛腓,可將腓骨與內(nèi)踝行內(nèi)固定.

基于以上研究及理解,筆者認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)的固定將阻止腓骨生理活動(dòng).因?yàn)榫喙巧戏疥P(guān)節(jié)面略呈前寬后窄狀,所以多數(shù)學(xué)者[6]認(rèn)為為防止踝穴過(guò)緊影響術(shù)后背伸活動(dòng),下脛腓聯(lián)合固定應(yīng)在踝關(guān)節(jié)最大背伸位時(shí)進(jìn)行,但有學(xué)者[7]認(rèn)為下脛腓聯(lián)合固定在踝關(guān)節(jié)最大背伸位時(shí)進(jìn)行將使踝穴一直處于最寬的狀態(tài),易出現(xiàn)不穩(wěn)定的傾向,建議在踝關(guān)節(jié)背伸50°固定下脛腓聯(lián)合,臨床操作中困難較大[8].所以筆者結(jié)合該組的研究結(jié)果認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折合并有下脛腓分離時(shí),并不一定需要進(jìn)行下脛腓聯(lián)合固定的處理.

[1]榮國(guó)威,翟桂華,劉沂,等.譯.骨科內(nèi)固定[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:409.

[2]劉云鵬,劉沂.編著.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類(lèi)及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:清華大學(xué)出版社,2002:96.

[3]Michelson JD.Fractures about the ankle[J].j Bone Joint Surga(Am),1995(77):142.

[4]榮國(guó)威,王文慶.下脛腓分離的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華外科雜志,1983(21):5.

[5]張浩,張智文,候建剛,等.踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合的手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志,2003,9(5):460.