牛廣憲

鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤60例手術(shù)體會(huì)

牛廣憲

目的探討鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)的療效及應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2000年7月至2010年7月診治的60例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料。結(jié)果所有患者均一次完全手術(shù)切除，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～5 年,6 例復(fù)發(fā)，其中 3 例惡變，1 例死亡。復(fù)發(fā)時(shí)間半年～2年，復(fù)發(fā)率10%。結(jié)論鼻內(nèi)鏡手下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)具有面部不留瘢痕、 可以徹底切除腫瘤、效果好，手術(shù)后定期復(fù)查是治療成功的關(guān)鍵。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)病率約占鼻腔和鼻竇腫瘤的0.4%～4.7%[1]，男性發(fā)病是女性的4～5倍，多見(jiàn)于50～60歲人群，它具有破壞骨質(zhì)、易復(fù)發(fā)、易惡變的特點(diǎn)。 對(duì)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤， 傳統(tǒng)方法多采用鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)、Caldwell-Lucs手術(shù)，此方法面部遺留瘢痕、創(chuàng)傷大、出血多、視野不清、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。我科從2000年7月至2008年7月對(duì)60例在鼻內(nèi)窺鏡下行鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)，療效滿意,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2000～2008年共完成鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)60例，其中男42例，女18例;年齡30～65歲;均為單側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)為一側(cè)鼻塞，逐漸持續(xù)加重，嗅覺(jué)減退伴頭痛，嚴(yán)重者可使患側(cè)眼球突出。所有患者術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)窺鏡檢查和鼻竇MSCT檢查，查見(jiàn)鼻腔內(nèi)均有腫物，并均經(jīng)術(shù)前病理確診。

1.2病變范圍與分期 根據(jù)術(shù)前鼻竇螺旋CT檢查，結(jié)合鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，按 Krouse[2]提出的分期標(biāo)準(zhǔn)分期，Ⅰ期：病變局限于鼻腔；Ⅱ期：病變局限于篩竇和上頜竇內(nèi)、上部；Ⅲ期：病變累及上頜竇外側(cè)壁、下壁或侵入額竇、蝶竇；Ⅳ期：病變侵犯鼻腔鼻竇外結(jié)構(gòu)或惡變。本組病例中Ⅰ期20例，Ⅱ期38例，Ⅲ期2例。

1.3手術(shù)方法 所有患者均行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行腫瘤切除術(shù)，其中25例在全身麻醉下手術(shù)，35例在局部麻醉下手術(shù)。首先采用1%地卡因、腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，取1%利多卡因10 ml行腫瘤根部黏膜局部浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中根據(jù)出血情況再加用1%地卡因、腎上腺素棉片進(jìn)一步行表面麻醉和止血。鼻內(nèi)窺鏡下重點(diǎn)觀察腫瘤的起源部位，決定手術(shù)切除安全范圍，以便徹底地切除腫瘤。如伴有鼻中隔偏曲則先行鼻中隔功能性矯正；如腫瘤侵及下鼻甲者則切除下甲及下鼻道骨質(zhì)；對(duì)腫瘤侵及中鼻甲和篩竇者要切除中鼻甲并行篩竇全部開(kāi)放；如腫瘤侵及上頜竇者則行鼻腔外側(cè)壁切除充分暴露上頜竇完整切除上頜竇內(nèi)腫物。術(shù)中要利用雙極電凝充分止血。止血海綿填塞鼻腔，手術(shù)完畢，術(shù)后腫瘤再次送常規(guī)病理。

2 結(jié)果

術(shù)后給予抗生素、止血藥物應(yīng)用。鼻腔填塞物24～48 h后全部取出，術(shù)后常規(guī)病理均提示為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。以后定期檢查、清理鼻腔、鼻竇。術(shù)后3個(gè)月術(shù)腔大都可上皮化。鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)腔內(nèi)有干痂及時(shí)予以清理，如有可疑增生物要及時(shí)送病理。術(shù)后堅(jiān)持鼻腔生理鹽水沖洗半年。術(shù)后隨訪1～5年,6例復(fù)發(fā),其中3例惡變,1例死亡。復(fù)發(fā)時(shí)間半年～2年，復(fù)發(fā)率10%，復(fù)發(fā)部位多為篩竇或上頜竇,復(fù)發(fā)6例均在鼻內(nèi)鏡局麻下再次用電動(dòng)吸割器切除腫瘤，采用電凝燒灼腫瘤基底部黏膜充分暴露骨質(zhì)，隨訪至今均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及惡變。惡變3例行放化療治療后有1例死亡。

3 討論

鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變最常起源于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道，常累及篩竇、上頜竇及下鼻甲，少數(shù)可破壞骨質(zhì)侵及顱內(nèi)或眶內(nèi)。雖然為良性腫瘤，但因其有骨質(zhì)破壞和復(fù)發(fā)癌變傾向，故一般主張以手術(shù)治療。傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)是治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤最基本術(shù)式，但因其術(shù)中出血多、損傷大，面部遺留瘢痕，且其復(fù)發(fā)率仍可達(dá)14%～26%。近年來(lái)隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷完善，在鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔、鼻竇乳頭狀瘤取得了良好的效果。鼻內(nèi)鏡下能準(zhǔn)確確定腫瘤的原發(fā)部位和侵犯范圍，從而可將腫瘤徹底切除，減少?gòu)?fù)發(fā)，并發(fā)癥出現(xiàn)少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，破壞性小，鼻腔功能得以保持。

鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)重點(diǎn)是確定腫瘤的基底來(lái)源，從而擴(kuò)大切除范圍使術(shù)腔骨骼化，可以確保腫瘤的徹底切除防止腫瘤復(fù)發(fā)。手術(shù)前認(rèn)真閱讀鼻竇MSCT,在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)的收斂鼻腔認(rèn)真的查找腫瘤的基底是手術(shù)前期必需進(jìn)行的。手術(shù)中要清除基底部邊緣0.5～1 cm范圍內(nèi)的黏膜，暴露骨面并用電疑行燒灼創(chuàng)緣，以達(dá)到徹底清除目的，從而降低復(fù)發(fā)率。利用各種角度的鼻內(nèi)鏡、電動(dòng)切割器及雙極電凝是手術(shù)成功的保證。 鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)多見(jiàn)于最初手術(shù)切除2年之內(nèi)。因此嚴(yán)格的術(shù)后隨訪，定期的術(shù)后復(fù)查不僅可以促進(jìn)術(shù)腔恢復(fù)，并可以阻止、延緩或及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。我們術(shù)后指定專人復(fù)查，對(duì)發(fā)現(xiàn)可疑新生組織進(jìn)行 病理檢查，以確定有無(wú)復(fù)發(fā)或惡變可能，盡可能早期的給予干預(yù)。我們有復(fù)發(fā)6例復(fù)發(fā)病例均在鼻內(nèi)鏡局麻下再次用電動(dòng)吸割器切除腫瘤，隨訪至今均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及惡變。

鼻內(nèi)鏡下鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)，具有確定腫瘤的基底來(lái)源容易、創(chuàng)傷小、出血少、可徹底切除腫瘤、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1] 韓德民,周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2001:1-7.

[2] Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope，2000，110(6)：965-968.

457001 河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院耳鼻喉科