文/劉允海

全民基本醫(yī)保由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，必然要求管理目標(biāo)與制度目標(biāo)相匹配。從理論與實(shí)踐的結(jié)合上探索醫(yī)保管理精確化之道，推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，是建設(shè)更加公平可持續(xù)的基本醫(yī)保制度、健全全民醫(yī)保體系的內(nèi)在要求，正當(dāng)其時(shí)。

醫(yī)保經(jīng)辦管理系統(tǒng)秉持“堅(jiān)守與創(chuàng)新”理念，近年來(lái)在探討醫(yī)保監(jiān)管之道方面取得了突破性進(jìn)展，精確化管理進(jìn)入實(shí)質(zhì)階段。

一、明確一個(gè)關(guān)系：制度目標(biāo)與管理目標(biāo)

經(jīng)濟(jì)社會(huì)領(lǐng)域的任何一個(gè)制度目標(biāo)，都需要相應(yīng)的管理目標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)。否則，再好的制度設(shè)計(jì)目標(biāo)只能是畫(huà)餅充饑。作為“世界級(jí)難題”的醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)管理的要求更高。我國(guó)專家將制度目標(biāo)與管理目標(biāo)的關(guān)系創(chuàng)造性地量化為“三分政策，七分管理”，通俗中蘊(yùn)含著深刻的哲理，被公認(rèn)為中國(guó)智慧的“三七論”。

強(qiáng)調(diào)“七分管理”，其核心要義是揭示管理須臾不可或缺的重要程度。就像上海、天津、寧夏和蘇州等地營(yíng)造的監(jiān)管氛圍和機(jī)制那樣，讓被監(jiān)管對(duì)象始終感覺(jué)“監(jiān)管無(wú)時(shí)不在”。有了這樣的力度才算“七分管理”，才能充分發(fā)揮“三分政策”的績(jī)效。如果“監(jiān)管時(shí)有時(shí)無(wú)”，不僅不是“七分管理”，而且是失之管理，“三分政策”就會(huì)變成“政策畫(huà)餅”而毫無(wú)意義。管理力度與政策落實(shí)是正相關(guān)關(guān)系，制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有賴于管理目標(biāo)的落實(shí)。

二、堅(jiān)守基本之道：“三二一”管理范式

明確制度目標(biāo)與管理目標(biāo)的關(guān)系，解決的是為什么要加強(qiáng)管理的問(wèn)題。堅(jiān)持“三二一”管理范式，則是解決怎么管的問(wèn)題。

與基本醫(yī)保制度同步誕生的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店“兩個(gè)定點(diǎn)”和一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，被醫(yī)保專家簡(jiǎn)稱為“三二一”管理范式。

“三二一”是醫(yī)保監(jiān)管的總抓手。其載體是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在平等談判協(xié)商基礎(chǔ)上簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。與行政管理方式完全不同，它通過(guò)契約式的市場(chǎng)管理機(jī)制實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)，從而為實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)目標(biāo)服務(wù)。十幾年來(lái)的運(yùn)行實(shí)踐表明，“三二一”在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防范基金支付危機(jī)，保障參保民眾基本醫(yī)療需求，保證制度可持續(xù)這個(gè)關(guān)乎制度命運(yùn)的問(wèn)題上，發(fā)揮了功不可沒(méi)的作用，是一套用之有力、行之有效的管理規(guī)范。

健全全民醫(yī)保體系，是在基本醫(yī)保取得巨大成就新起點(diǎn)上的改革。承認(rèn)醫(yī)保改革取得的成就，就應(yīng)該承認(rèn)和堅(jiān)守支撐基本醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行的“四梁八柱”，特別是“三二一”。之所以將“三二一”視為醫(yī)保管理精確化的基本之道，其一是指不可或缺，缺了這套基本管理范式，醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為就會(huì)失范、失序，導(dǎo)致基金使用亂象叢生，直至危及制度的生命。其二是指“三二一”不是工作方法層面的管理之術(shù)，而是戰(zhàn)略層面的基礎(chǔ)性管理制度，是建立和諧醫(yī)患保關(guān)系的管理基石。

在全民醫(yī)保背景下，醫(yī)療需求空前釋放，兩定機(jī)構(gòu)空前增加，基金收支規(guī)?？涨皵U(kuò)大，規(guī)范醫(yī)療和就醫(yī)行為的難度空前加大。面對(duì)“四個(gè)空前”，尤其需要充分發(fā)揮中國(guó)智慧的“三二一”管理范式的作用，堅(jiān)定不移地將其作為健全全民醫(yī)保體系中精確化管理的總抓手。

三、強(qiáng)化一個(gè)理念：“醫(yī)療保險(xiǎn)成本”意識(shí)

強(qiáng)化“醫(yī)療保險(xiǎn)成本”意識(shí)，解決的是管什么的問(wèn)題。醫(yī)保管理的精確化，精在哪里？抓住基金管理這個(gè)核心環(huán)節(jié)，用較少的錢購(gòu)買相對(duì)優(yōu)質(zhì)的、性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)才算精；守住“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則才算精確。守住這條原則，提升性價(jià)比，必然要求降低成本，提高資金使用的效率效益。

強(qiáng)化“醫(yī)療保險(xiǎn)成本”理念，既是醫(yī)保管理的永恒課題，又是當(dāng)務(wù)之急。目前存在著嚴(yán)重的“成本失控”風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)的醫(yī)療體制改革嚴(yán)重滯后，以藥養(yǎng)醫(yī)總體存在，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用連年不合理上漲。同時(shí)，也與醫(yī)保管理理念的扭曲與錯(cuò)位直接相關(guān)，突出表現(xiàn)是只講“方便最大化”，不講就醫(yī)有序化；只講“不斷提待”，不講責(zé)任分擔(dān)；只講提高報(bào)銷比例，不講提升性價(jià)比；只講“提高健康水平”，不講基金收支平衡；只講加大投入，不講成本與“產(chǎn)出”——“五講五不講”，實(shí)質(zhì)上將保險(xiǎn)與福利混為一談，不惜犧牲保險(xiǎn)原則換取政績(jī)工程，滑向福利計(jì)劃陷阱。

這提示我們，管住成本應(yīng)該成為醫(yī)保管控的著力點(diǎn)和底線。

管住成本，除了增強(qiáng)成本意識(shí)外，還要解決管控的要領(lǐng)和要點(diǎn)問(wèn)題。當(dāng)前亟待處理好幾個(gè)關(guān)系：一是總量控制與結(jié)構(gòu)調(diào)整的關(guān)系，在總量控制下，將目前存在的“保大又保小”，轉(zhuǎn)變?yōu)橹庵靥卮蠹膊★L(fēng)險(xiǎn)，要恪守基本制度設(shè)計(jì)的初衷——“大病統(tǒng)籌”。再也不能發(fā)生那種時(shí)而“由大向小”延伸、時(shí)而又“由小向大”延伸的自相矛盾的政策笑話。二是有序就醫(yī)管理與便捷就醫(yī)服務(wù)的關(guān)系，在定點(diǎn)選擇、首診制、本地與異地就醫(yī)等方面，著眼于營(yíng)造有序就醫(yī)格局，不搞“方便最大化”。三是地方做法與行為規(guī)范的關(guān)系，地方探索應(yīng)遵循保險(xiǎn)原則，如責(zé)任分擔(dān)，不可搞“免費(fèi)醫(yī)療”或“免費(fèi)醫(yī)?！保尡槐ｋU(xiǎn)人感覺(jué)統(tǒng)籌基金是自己的救命錢，懂得珍惜，自覺(jué)地“省著花”。四是績(jī)效評(píng)價(jià)與輿論導(dǎo)向的關(guān)系，“基金用得值不值，績(jī)效最有說(shuō)服力”，要建立健全科學(xué)的、符合本地實(shí)際的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期指標(biāo)、運(yùn)行控制指標(biāo)和結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)，并形成專家為主、社會(huì)參與的評(píng)價(jià)機(jī)制，輿論導(dǎo)向要符合和服務(wù)于績(jī)效管理目標(biāo)。

四、健全支撐體系：“四位一體”監(jiān)控

建設(shè)中國(guó)特色全民醫(yī)保制度，亟待加快推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，并且要作為全面深化醫(yī)保改革的總目標(biāo)。

那么，醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，包括哪些內(nèi)容，有哪些主要標(biāo)志？

首先是指政事分開(kāi)、管辦分離的管理體制現(xiàn)代化。具體而言，就是監(jiān)管體系與服務(wù)體系要分開(kāi)，不能既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員。再進(jìn)一步細(xì)分，一是指醫(yī)保經(jīng)辦管理與醫(yī)保行政管理分開(kāi)，醫(yī)保行政主管部門是醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管部門，二者應(yīng)該是監(jiān)管與被監(jiān)管的關(guān)系，醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該具有用人、分配、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理決策的自主權(quán)，具有獨(dú)立法人資格，而不是行政主管部門的附屬品。在這一點(diǎn)上，目前還是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的軟肋，政事不分、管辦不分的現(xiàn)象普遍存在。二是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)提供分開(kāi)，實(shí)行第三方監(jiān)管，摒棄“一手托兩家”。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供的監(jiān)管職能，有利于實(shí)現(xiàn)公平與效率的雙贏。

其次是指醫(yī)保經(jīng)辦管理的法治化。一是指建立健全醫(yī)保的法律法規(guī)及其配套制度，實(shí)現(xiàn)有法可依；二是指依法辦事，用法律法規(guī)規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦管理行為。

再次是指醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍的專業(yè)化。這是治理能力現(xiàn)代化的專業(yè)要素。專業(yè)化的特征應(yīng)該是“三精通”，即精通醫(yī)保政策、精通經(jīng)辦業(yè)務(wù)、精通醫(yī)保理論，能解決制度可持續(xù)運(yùn)行中遇到的難點(diǎn)難題。如能從專業(yè)角度正確處理住院與門診、統(tǒng)籌與分擔(dān)、社保與商保、政府與市場(chǎng)、堅(jiān)守與創(chuàng)新等重大關(guān)系。

最后是指建設(shè)信息化的經(jīng)辦管理系統(tǒng)。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管中，運(yùn)用現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控、實(shí)時(shí)監(jiān)控、精確監(jiān)控。

管理體制現(xiàn)代化、經(jīng)辦管理法制化、經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化、經(jīng)辦手段信息化的“四位一體”醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，是治理體系和治理能力現(xiàn)代化的建設(shè)目標(biāo)，目前距離全面實(shí)現(xiàn)尚有較大的差距。一是醫(yī)保經(jīng)辦管理普遍存在管辦不分現(xiàn)象，新農(nóng)合的“一手托兩家”還自認(rèn)為是優(yōu)勢(shì)。二是醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后，特別是在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管上缺乏執(zhí)法依據(jù)，導(dǎo)致執(zhí)法力度和效果大打折扣。三是政府對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)投入不足，缺人手、缺經(jīng)費(fèi)的狀況普遍存在，且長(zhǎng)期得不到改善，與治理能力現(xiàn)代化的時(shí)代要求相去甚遠(yuǎn)。

但是，在十幾年的探索中也有諸多可資借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)。上海、天津、寧夏等省份，在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化方面的經(jīng)驗(yàn)很值得推廣。一是確立了“三二一”管理范式在醫(yī)保管理和監(jiān)控中的核心作用。二是省級(jí)政府出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)控規(guī)章，彌補(bǔ)了國(guó)家層面的立法缺失，為醫(yī)保監(jiān)管提供了執(zhí)法依據(jù)。三是建立了專業(yè)化的監(jiān)管機(jī)構(gòu)——醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，其監(jiān)管隊(duì)伍由醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥和計(jì)算機(jī)專業(yè)人員組成，成為醫(yī)保監(jiān)管的組織載體。四是建起現(xiàn)代化的信息監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的非現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，可從海量信息中篩查出疑似違規(guī)信息，準(zhǔn)確率均達(dá)90%以上，為現(xiàn)場(chǎng)稽查的精確化提供了可靠依據(jù)。五是構(gòu)建起聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，與綜合治理、公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門共同防范和打擊欺詐騙保違法行為，上海實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保行政執(zhí)法與刑事司法的對(duì)接，提升了執(zhí)法實(shí)效和威懾力。上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所成立11年來(lái)，共追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金3億多元，罰款730余萬(wàn)元。與公安機(jī)關(guān)合作查處重大騙保案件47起，涉案人員67人，其中32起案件的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年，遏制了騙保的猖獗勢(shì)頭，保護(hù)了基金安全。寧夏醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)自去年5月運(yùn)行以來(lái)，累計(jì)篩查醫(yī)療結(jié)算信息近500萬(wàn)條，為準(zhǔn)確開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽查創(chuàng)造了條件，準(zhǔn)確率高達(dá)90%，有效規(guī)范了不合理用藥、檢查和收費(fèi)，CT成像檢查率下降7.83%，三級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用下降4.8個(gè)百分點(diǎn)。一年共節(jié)省基金支出1000余萬(wàn)元。天津市自2011年實(shí)施遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)以來(lái)，充分顯示了保護(hù)基金安全的“電子眼”、“安全鎖”威力，累計(jì)追回基金1000余萬(wàn)元，避免基金損失近億元。處理了123家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查實(shí)并移交司法機(jī)關(guān)處理23名欺詐騙保人員，有效規(guī)范了就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)行為。

上海、天津、寧夏醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)成果，必將成為醫(yī)保系統(tǒng)推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化的范例，在更大范圍開(kāi)花結(jié)果。