張笑天 王 霞 張國(guó)斌

（珠海醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 珠海 519000）

珠海補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2013年3月1日正式實(shí)施, 它標(biāo)志著珠海醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完整構(gòu)架已經(jīng)形成。鑒于在基本醫(yī)保與“大病保險(xiǎn)”等問(wèn)題上存在不同意見(jiàn)，珠海補(bǔ)充醫(yī)保每一項(xiàng)關(guān)鍵制度的制定都進(jìn)行了正反兩方面的充分論證，凝聚了醫(yī)保人對(duì)有關(guān)問(wèn)題的思考和探索。

1 “大病醫(yī)療保險(xiǎn)”與基本醫(yī)療保險(xiǎn)

什么是“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”？2012年8月六部門出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，城鄉(xiāng)居民“大病保險(xiǎn)”是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要。由此意見(jiàn)可以推論，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的基本醫(yī)保制度不能解決大病的高額醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，因此需要另一種保險(xiǎn)制度——“大病保險(xiǎn)”。

大病都不保，基本醫(yī)保究竟是保什么的？回答這一問(wèn)題，首先要回答基本醫(yī)療需求是什么。其實(shí)，這一需求可以回到馬斯洛的人類需求理論,即人類的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度是一個(gè)從低級(jí)到高級(jí)的發(fā)展過(guò)程，而這一需求的底層則是生存的需要。當(dāng)重大疾病正要奪去人的生命的時(shí)候，戰(zhàn)勝重大疾病的各種手段必然成為人們的基本需求，其中當(dāng)然包括醫(yī)療保險(xiǎn)。答案是明顯的：基本醫(yī)保應(yīng)該保大病，而且應(yīng)該從保大病開(kāi)始。國(guó)外和國(guó)內(nèi)的規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都是這么走過(guò)來(lái)的。珠海醫(yī)保也是如此。

既然基本醫(yī)保應(yīng)該保大病，但為什么在實(shí)際操作中又實(shí)現(xiàn)不了呢？問(wèn)題出在如何保法。由于人對(duì)健康的需求和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展是無(wú)限的，而醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資又是有限的，因此只好在保障的程度上給予限制。這種限制不外乎兩方面，即限制保障項(xiàng)目和（或）保障經(jīng)費(fèi)的數(shù)量。限制保障項(xiàng)目也就是規(guī)定醫(yī)?？蓤?bào)銷的范圍，即所謂服務(wù)包和現(xiàn)實(shí)應(yīng)用的“三大目錄”。這是一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)活，因而目前只能在國(guó)家和省級(jí)層面統(tǒng)一來(lái)做。然而，中國(guó)是個(gè)差異巨大的國(guó)度，統(tǒng)一的服務(wù)包是根本沒(méi)法滿足各地實(shí)際情況的。于是在保險(xiǎn)費(fèi)不足的情況下，各地可以做的，也是最簡(jiǎn)單的辦法,就是限制醫(yī)療保險(xiǎn)支付的數(shù)量，即限制報(bào)銷比例和最高支付額（封頂線）。但超過(guò)封頂線的疾病往往就是那些較重大疾病，基本醫(yī)保保不了重大疾病就成了不爭(zhēng)的事實(shí)了。

從上述分析可以看到，目前我們對(duì)“大病保險(xiǎn)”和基本醫(yī)保從認(rèn)識(shí)到實(shí)際操作都存在問(wèn)題。從認(rèn)識(shí)層面來(lái)看，須要準(zhǔn)確把握基本醫(yī)保的本質(zhì)內(nèi)涵, 即它以維護(hù)全體公民的基本醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，保障每個(gè)參保人均可公平獲得，且經(jīng)濟(jì)上能夠承受得起的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這里所說(shuō)的“承受得起”，主要關(guān)注參保人能否負(fù)擔(dān)得起，而不是主要關(guān)注基金是否付得起，能夠保大病的制度才是科學(xué)合理的基本醫(yī)保制度。

從這一認(rèn)識(shí)出發(fā)，在進(jìn)行醫(yī)保制度設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)該著重從兩個(gè)方面著手才是解決大病保障問(wèn)題的科學(xué)途徑。第一，不能主要在支付比例和封頂線上做文章，而應(yīng)該主要在服務(wù)包的問(wèn)題上下功夫。科學(xué)的基本醫(yī)療服務(wù)包（即三大目錄）的標(biāo)準(zhǔn)是保證每一位參保人患任何（保險(xiǎn)范圍規(guī)定的）疾病不會(huì)出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)破產(chǎn)（災(zāi)難），同時(shí)基金不出現(xiàn)赤字。而那種簡(jiǎn)單的、統(tǒng)一的、水平過(guò)高的服務(wù)包都是不合理的，這是導(dǎo)致許多地方基本醫(yī)保保不了大病的主要原因。因此，為了公平地保證每一個(gè)公民的基本醫(yī)療權(quán)利，針對(duì)我國(guó)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展高度不平衡的特點(diǎn)，應(yīng)建立一套或幾套相對(duì)低水平的適用于全國(guó)或一個(gè)省的基本醫(yī)療服務(wù)包。這種服務(wù)包應(yīng)該根據(jù)籌資水平、保障疾?。òㄖ卮蠹膊。┑姆秶痛_定的報(bào)銷比率，去選擇必須的基本診療項(xiàng)目。這樣選擇出來(lái)的最基本的醫(yī)療服務(wù)有時(shí)可能會(huì)是比較落后和不充足的，但大病由此可以得到基本保障，比得不到醫(yī)療服務(wù)（看不起大?。﹨s是一種大大的進(jìn)步，同時(shí)使有限的資金達(dá)到了使用效益的最大化。第二，為了適應(yīng)不同層次人群的醫(yī)療保障需求，應(yīng)同時(shí)建立多層次的具有不同服務(wù)包的補(bǔ)充醫(yī)保制度（而不是大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度）。這些補(bǔ)充保險(xiǎn)的意義不僅在于適應(yīng)人群中多層次的醫(yī)療保障需求，而且在于解決了這種需求后，能使有限的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金更好地用于保障基本醫(yī)療，保障弱勢(shì)群體，從而更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的公平性。這種以服務(wù)包為基礎(chǔ)的基本保險(xiǎn)與補(bǔ)充保險(xiǎn)相結(jié)合的制度，就可形成一個(gè)具有中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系。

珠海的補(bǔ)充醫(yī)保正是循著這樣一條思路而發(fā)展起來(lái)的。珠海的基本醫(yī)保一開(kāi)始就把重大疾病納入保障范圍，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例和封頂線都高于國(guó)家和大多數(shù)地方的標(biāo)準(zhǔn)，99%以上的參保人基本醫(yī)療需求都能夠得到滿足。但仍有很少數(shù)患有重特大疾病的參保人，特別是需要用自費(fèi)藥物時(shí)，會(huì)引起經(jīng)濟(jì)困難。還有一部分人群不滿現(xiàn)有基本醫(yī)療待遇，提出需要進(jìn)一步的醫(yī)療保障。在這樣的背景下，珠海推出的新制度只能是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而不是“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”。同時(shí)，擴(kuò)大保障包的范圍必然成為補(bǔ)充保險(xiǎn)的重要內(nèi)容。

2 公益事業(yè)與市場(chǎng)機(jī)制

國(guó)家和省政府的多份關(guān)于開(kāi)展“大病保險(xiǎn)”的文件都明確指出:“大病保險(xiǎn)”應(yīng)引入市場(chǎng)機(jī)制，由符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。但是，在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)內(nèi)外仍有不同意見(jiàn)，主要觀點(diǎn)是“大病保險(xiǎn)”本身就是基本醫(yī)保的一部分，屬于公益事業(yè)或福利事業(yè)，應(yīng)該由政府舉辦；商業(yè)保險(xiǎn)以營(yíng)利為目的，不應(yīng)該承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)，而且他們的經(jīng)驗(yàn)和能力也承擔(dān)不了社會(huì)保險(xiǎn)。

對(duì)于上述兩種觀點(diǎn), 我們進(jìn)行深入分析和思考，看哪一種觀點(diǎn)更符合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)在規(guī)律和發(fā)展方向。李克強(qiáng)總理在談到我國(guó)的綜合配套改革時(shí)指出“要更加尊重規(guī)律，轉(zhuǎn)變政府職能，處理好政府與市場(chǎng)、與社會(huì)的關(guān)系，經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域要更多發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的基礎(chǔ)性作用，社會(huì)領(lǐng)域要更好地利用社會(huì)的力量，包括社會(huì)組織的力量，把應(yīng)該由市場(chǎng)和社會(huì)發(fā)揮作用的交給市場(chǎng)和社會(huì)。這也是改革的方向?！保ㄐ氯A網(wǎng),2012-11-22)筆者認(rèn)為這種方向同樣適合社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。盡管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有公益性質(zhì)，但不斷提高效率和質(zhì)量也是它必須追求的目標(biāo)。引入商業(yè)保險(xiǎn)公司，其目的是引入市場(chǎng)機(jī)制，給醫(yī)保經(jīng)辦帶來(lái)更多活力，更好的機(jī)制，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展走出一條政府和市場(chǎng)相結(jié)合的中國(guó)特色之路。

正是從這樣一種認(rèn)識(shí)出發(fā)，珠海的補(bǔ)充醫(yī)保引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司。不需諱言，商業(yè)保險(xiǎn)公司目前確實(shí)還存在不少問(wèn)題，其管理水平就珠海而言，確實(shí)趕不上社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)有的經(jīng)辦隊(duì)伍。但是商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入代表了一種發(fā)展方向, 重在建立起一種機(jī)制，讓政府管理的公信力優(yōu)勢(shì)和保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勢(shì)有機(jī)地結(jié)合在一起，為珠海醫(yī)保充滿活力地發(fā)展打下一個(gè)良好基礎(chǔ)。

3 社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入大?。ɑ蜓a(bǔ)充）醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)該采用什么樣的經(jīng)營(yíng)模式開(kāi)展工作。也就是說(shuō),保險(xiǎn)公司是不是還是按照既有的以追求利潤(rùn)最大化的商業(yè)模式來(lái)運(yùn)營(yíng)？這一點(diǎn)顯然是與社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)和要求不一致的，也是走不通的。但是，商業(yè)保險(xiǎn)公司的性質(zhì)就是一個(gè)金融性企業(yè)，如果不營(yíng)利又違背了其本身的內(nèi)在要求。國(guó)家六部門關(guān)于開(kāi)展“大病保險(xiǎn)”的文件就此提出專門意見(jiàn)，即“承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧”，“收支平衡，保本微利”，“免征營(yíng)業(yè)稅”等。這似乎是一種中間道路, 有限制的商業(yè)保險(xiǎn)。就此，一種聲音提出，社會(huì)保險(xiǎn)基金怎么可以有利潤(rùn)呢？而另一種聲音說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)不掙錢還干什么保險(xiǎn)呢?

這里涉及到一個(gè)大病(補(bǔ)充)醫(yī)療保險(xiǎn)走政府與市場(chǎng)相結(jié)合道路的具體實(shí)現(xiàn)方式問(wèn)題。商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之后，如果按現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府機(jī)構(gòu)經(jīng)辦模式來(lái)運(yùn)營(yíng)，就失去了引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的作用和市場(chǎng)機(jī)制的意義。如果按商業(yè)保險(xiǎn)的模式來(lái)辦，以營(yíng)利為基本目的,那是與醫(yī)療保險(xiǎn)(包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))總體上屬于公益性事業(yè)的特征相沖突的；同時(shí)保險(xiǎn)公司的逐利性和參保人的逆向選擇性將使得純商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)很難普及和做大, 中國(guó)近十多年商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展舉步維艱已證明了這一點(diǎn)。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)雖然應(yīng)該引入市場(chǎng)機(jī)制和第三方（如商業(yè)保險(xiǎn)），但也應(yīng)該走一條中間道路，即按非營(yíng)利方式來(lái)舉辦。

所謂非營(yíng)利醫(yī)療保險(xiǎn)就是指由非政府組織（社會(huì)力量）興辦的不以營(yíng)利為目的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)。它與其他非營(yíng)利事業(yè)（如公立醫(yī)院，公汽公司，供水公司等）的基本特征一致：不是政府機(jī)構(gòu)，運(yùn)行類似企業(yè)管理，盈利不能分配，管理費(fèi)受到監(jiān)管，政府給予專項(xiàng)政策扶持等。這種非營(yíng)利民營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)位處社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和純商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)之間，身兼兩者共同優(yōu)點(diǎn)，既能具有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一系列的公平性特征，又能具有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)高效率運(yùn)作的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還能減少純政府社會(huì)保險(xiǎn)和純商業(yè)保險(xiǎn)的缺陷。因此,非營(yíng)利醫(yī)療保險(xiǎn)才是我國(guó)大病(補(bǔ)充)醫(yī)療保險(xiǎn)的最佳運(yùn)行方式。由于我國(guó)目前還沒(méi)有產(chǎn)生非營(yíng)利的醫(yī)保機(jī)構(gòu),由商業(yè)保險(xiǎn)公司以非營(yíng)利方式來(lái)承辦大病(補(bǔ)充)保險(xiǎn)是一條有效途徑。

基于上述思考，在《珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》中明確提出“珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司以非營(yíng)利的方式承擔(dān)”。這種以政府文件規(guī)定“以非營(yíng)利方式實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)”在我國(guó)還是第一次。為了實(shí)現(xiàn)這一非營(yíng)利的運(yùn)行方式，珠海在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法中提出了一系列要求，包括商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，不得收取任何稅費(fèi)，管理費(fèi)最高只能達(dá)到保費(fèi)的6%，結(jié)余資金轉(zhuǎn)回基金，嚴(yán)格監(jiān)管等。我們希望非營(yíng)利補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，能為珠海醫(yī)療保障體系的建設(shè)注入新的活力，留出更大的發(fā)展空間。

總之，通過(guò)制定珠海補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步加深了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)律的認(rèn)識(shí)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)保障重大疾病的職責(zé)，科學(xué)地設(shè)計(jì)基本醫(yī)保服務(wù)包，建立多層次的補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，走政府和市場(chǎng)相結(jié)合的醫(yī)保經(jīng)辦之路，引入非營(yíng)利醫(yī)療保險(xiǎn)模式，都將是形成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系的重要環(huán)節(jié)。我們將在建設(shè)珠海的醫(yī)療保障事業(yè)中不斷探索前行。

[1]中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（中發(fā)[2009]6號(hào)）[Z].2009.

[2]國(guó)家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財(cái)政部,等.關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)(發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)) [Z].2012.

[3]李克強(qiáng)主持召開(kāi)全國(guó)綜合配套改革試點(diǎn)工作座談會(huì)[EB/OL].http://www.gov.cn/ldhd/2012-11/22/content_2273676.htm,2012-11-22.

[4]胡善聯(lián).基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的界定和研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,1996(2):7-11．

[5]馬安寧,鄭文貴,王培承,等．國(guó)民基本衛(wèi)生服務(wù)包概念框架的構(gòu)建[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008(4):15-17．

[6]張笑天,方輝軍.論發(fā)展我國(guó)非營(yíng)利民營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度[J].保險(xiǎn)研究,2009(8):41-46.