文/王東進(jìn)

在全民醫(yī)保體系初步建成以后，黨中央國(guó)務(wù)院審時(shí)度勢(shì)、高瞻遠(yuǎn)矚，及時(shí)提出了建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度和健全全民醫(yī)保體系的新任務(wù)、新要求。所謂健全，就是對(duì)初步形成的全民醫(yī)保體系進(jìn)一步完善優(yōu)化，對(duì)尚存的體制機(jī)制性弊端加以改革創(chuàng)新，對(duì)影響運(yùn)行效率和質(zhì)量、影響人民群眾保障權(quán)益的問(wèn)題加以匡正解決，藉以實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性，讓人民群眾得到更可靠的基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。由此可見，健全全民醫(yī)保體系的過(guò)程就是不斷深化改革、不斷完善優(yōu)化體制機(jī)制、實(shí)現(xiàn)制度的公平可持續(xù)發(fā)展的過(guò)程，也就是不斷解決各類問(wèn)題的過(guò)程。正因?yàn)槿绱耍∪襻t(yī)保體系，就一定要有問(wèn)題意識(shí)。

所謂問(wèn)題意識(shí)，實(shí)質(zhì)上就是辯證唯物主義的世界觀和方法論，就是要一分為二地看待事物、看待成績(jī)、看待形勢(shì)。不但要看到全民醫(yī)保制度建設(shè)取得的成績(jī)，而且要看到存在的不足和問(wèn)題。常言道：“成績(jī)要說(shuō)夠，問(wèn)題要講透”，“成績(jī)不說(shuō)跑不了，問(wèn)題不說(shuō)不得了”。這就是告誡我們不可陶醉于所取得的成績(jī)，只有看到不足和問(wèn)題，才能保持清醒冷靜，篤定前行。

馬克思曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“問(wèn)題就是時(shí)代的聲音，如果不傾聽時(shí)代的聲音，終歸會(huì)被時(shí)代所嘲弄?！泵珴蓶|同志也曾告誡黨的領(lǐng)導(dǎo)同志：“腦子里要經(jīng)常裝著問(wèn)題?！币簿褪且蠹医?jīng)常傾聽來(lái)自基層、來(lái)自群眾的呼聲，注意發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，善于思考問(wèn)題，敢于面對(duì)問(wèn)題，著力解決問(wèn)題。

健全全民醫(yī)保體系是關(guān)乎國(guó)運(yùn)、惠及民眾的至善事業(yè)，也是人民大眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題?！懊裰?，政之所向?！比襻t(yī)保體系需要在哪些方面和環(huán)節(jié)健全完善、怎么健全、怎么完善，絕不僅是個(gè)理論問(wèn)題，更重要的是一個(gè)實(shí)踐問(wèn)題、實(shí)際問(wèn)題，也是一個(gè)從實(shí)際出發(fā)，從群眾中來(lái)到群眾中去的問(wèn)題。“知屋漏者在宇下”。健全醫(yī)保體系一切舉措的出臺(tái)，都要建立在深入調(diào)查研究、充分聽取基層和群眾意見的基礎(chǔ)之上，切不可自以為是，想當(dāng)然地搞什么“頂層設(shè)計(jì)”。不接“地氣”的“頂層設(shè)計(jì)”對(duì)健全全民醫(yī)保體系是難以發(fā)揮指導(dǎo)作用的，也是沒(méi)有生命力的。

唯物辯證法告訴我們，一切事物都是在不斷解決矛盾和問(wèn)題中發(fā)展的。舊的矛盾和問(wèn)題解決了，新的矛盾和問(wèn)題又會(huì)出現(xiàn)。正所謂“問(wèn)題倒逼改革”。因?yàn)橛袉?wèn)題，才需要改，才需要健全完善。通過(guò)改革，通過(guò)健全完善去解決問(wèn)題。所以，健全全民醫(yī)保體系要不斷研究新情況、解決新問(wèn)題。前一階段，在幾個(gè)省20多個(gè)市的調(diào)研座談中了解到有如下12個(gè)問(wèn)題，在健全全民醫(yī)保體系中是繞不開、躲不過(guò)的，應(yīng)予以深入研究，認(rèn)真面對(duì)，妥善解決。

一是關(guān)于醫(yī)改的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性問(wèn)題。在2000年，中央就提出“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革方略，但是未能得到很好的實(shí)施。特別是醫(yī)療衛(wèi)生體制、公立醫(yī)院改革滯后，使醫(yī)改在許多方面顯得不夠系統(tǒng)和協(xié)調(diào)，因而改革的整體效應(yīng)大打折扣。醫(yī)改的一個(gè)重要目標(biāo)就是要解決群眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題，如果“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”特別是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革再無(wú)整體性、系統(tǒng)性、實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，全民醫(yī)保體系健全（包括整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、建立重特大疾病保障和救助機(jī)制、推進(jìn)門診統(tǒng)籌和醫(yī)保救助等）后所釋放出來(lái)的大量醫(yī)保需求，不僅會(huì)大大增加醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫?，而且會(huì)在新的層面上形成新的“看病難，看病貴”，使醫(yī)改陷入尷尬困局。

二是關(guān)于職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間的政策統(tǒng)籌與平衡問(wèn)題。隨著這幾年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全面實(shí)施、保障水平的不斷提高（由制度啟動(dòng)時(shí)的30%-40%，提高到70%左右），直逼職工醫(yī)保的保障水平（75%左右），相差只有5個(gè)百分點(diǎn)左右。2012年，城鎮(zhèn)居民參保平均個(gè)人繳費(fèi)只有70多元錢（職工醫(yī)保平均個(gè)人繳費(fèi)接近800元），不到職工個(gè)人繳費(fèi)水平的1/10。在遼寧等省調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，包括農(nóng)民工在內(nèi)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本上都選擇參加居民醫(yī)保，而不愿參加職工醫(yī)保。如不及時(shí)統(tǒng)籌研究?jī)身?xiàng)制度間政策的平衡銜接問(wèn)題，必然形成逆向選擇，使職工醫(yī)保越來(lái)越萎縮，而參加居民醫(yī)保的人越多，財(cái)政補(bǔ)助的壓力越大，最終可能成為各級(jí)政府不堪重負(fù)的“高壓鍋”。

三是關(guān)于職工補(bǔ)充醫(yī)保面臨的挑戰(zhàn)問(wèn)題。為了兼顧公平與效率，1998年國(guó)務(wù)院在44號(hào)文件中規(guī)定有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，藉以解決基本醫(yī)保最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，并規(guī)定企業(yè)出資在工資總額4%以內(nèi)的部分可以進(jìn)入成本，免征所得稅予以鼓勵(lì)支持。十幾年的實(shí)踐證明，這樣的政策舉措使企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)保發(fā)育良好，為減輕部分職工的大額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮了很好的作用，很受企業(yè)職工的歡迎。但是，隨著城鄉(xiāng)居民“大病保險(xiǎn)”（應(yīng)解讀為“重特大疾病保障和救助機(jī)制”）的建立，特別是官方文件規(guī)定從醫(yī)?；鹬袆澇鲆徊糠肿鳛椤按蟛”ｋU(xiǎn)”資金，且報(bào)銷水平不得低于“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的50%，四川等省的專題調(diào)研報(bào)告表明，不少企業(yè)感到搞職工補(bǔ)充醫(yī)保不如居民“大病保險(xiǎn)”劃算，使得職工補(bǔ)充醫(yī)保發(fā)展面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如不深入研究，妥為籌謀，職工補(bǔ)充醫(yī)保的前景令人擔(dān)憂。

四是關(guān)于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的功能與存廢問(wèn)題。建立職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是國(guó)務(wù)院根據(jù)統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式和重點(diǎn)保障大?。ㄗ≡海┧悸纷鞒龅闹匾獩Q策。由于歷史的局限和管理難度，在實(shí)際運(yùn)行中也出現(xiàn)過(guò)一些偏差而遭到詬病。但從總體上說(shuō)，個(gè)人賬戶對(duì)于醫(yī)保制度改革的平穩(wěn)推進(jìn)，對(duì)重點(diǎn)管好統(tǒng)籌基金?；荆幢４蟛。糁漆t(yī)療費(fèi)的不合理增長(zhǎng)都發(fā)揮了歷史性的重要作用。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍實(shí)施，一些專家學(xué)者便提出取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的主張，少數(shù)地方便擅自廢除個(gè)人賬戶，搞門診統(tǒng)籌。個(gè)人賬戶關(guān)涉職工醫(yī)保的制度模式，也關(guān)涉億萬(wàn)職工的切身利益，須理性而審慎地對(duì)待，對(duì)其功能定位可作深入研究，對(duì)門診統(tǒng)籌成效及利弊有待跟蹤觀察，經(jīng)過(guò)薈萃比較分析，向決策機(jī)關(guān)提出建議。如果地方自行其是，貿(mào)然改職工個(gè)人賬戶為門診統(tǒng)籌，勢(shì)必傷及制度的基本面，甚至引起社會(huì)震蕩。

五是關(guān)于部分行業(yè)統(tǒng)籌封閉運(yùn)行問(wèn)題。包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，本來(lái)是其基本屬性。屬地化本質(zhì)上是社會(huì)化。在建立職工醫(yī)保之初，考慮到部分行業(yè)的特殊性（主要是人員的流動(dòng)性），為了減少改革的阻力，允許遠(yuǎn)洋、鐵路、電力等行業(yè)實(shí)行行業(yè)統(tǒng)籌。隨著改革的不斷深化和全民醫(yī)保的建立，行業(yè)統(tǒng)籌的弊端日見凸顯，不但不利于制度的統(tǒng)一性，而且侵蝕了公平性，影響了流動(dòng)性，給信息化建設(shè)等都造成了負(fù)面效應(yīng)。在調(diào)研中，吉林、遼寧的一些城市反映尤為強(qiáng)烈，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)結(jié)束行業(yè)統(tǒng)籌，否則增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性的目標(biāo)就難以實(shí)現(xiàn)。

六是關(guān)于社保與商保的功能定位問(wèn)題。這本來(lái)是一個(gè)世人皆知的常識(shí)問(wèn)題，由于居民基本醫(yī)?；饎澇鲆徊糠纸o商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)搞所謂“大病保險(xiǎn)”，并給予其一定的管理費(fèi)和盈利率等政策的出臺(tái)，使人們感到迷茫了。于是疑問(wèn)重重：這不是社保與商保功能錯(cuò)位嗎？這不是改變了基本醫(yī)?；鸬男再|(zhì)嗎？這不是侵蝕基本醫(yī)保基金嗎？這會(huì)不會(huì)由此打開一個(gè)缺口，今后再延伸到職工醫(yī)保呢？這樣下去醫(yī)?；鸬陌踩⑿畔踩?、制度安全還有可靠的保障嗎？有論者說(shuō)，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“有專業(yè)優(yōu)勢(shì)”，所以才出此政策。一些地方的實(shí)踐證明，商業(yè)保險(xiǎn)公司雖有經(jīng)營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)，并無(wú)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)和手段，真正有優(yōu)勢(shì)的是長(zhǎng)期從事醫(yī)保經(jīng)辦的機(jī)構(gòu)。這個(gè)問(wèn)題如果不予以廓清理念，匡正功能定位，任其發(fā)展下去，兩保俱傷的結(jié)局是難以避免的。

七是關(guān)于醫(yī)?；鸬墓τ脝?wèn)題。這個(gè)問(wèn)題原本也是清楚的。通俗的說(shuō)法是，基金是參保者的保命錢、救命錢，是用來(lái)為參保者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的，而且只能是購(gòu)買醫(yī)保政策范圍內(nèi)的必要而有效的基本醫(yī)療服務(wù)，而不是其他。然而，近年來(lái)有論者主張用醫(yī)?；鹬Ц丁皩?shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用”或“合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用”，更有論者主張用醫(yī)?；鹧a(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)因投入不足形成的虧空。前者罔顧醫(yī)保政策規(guī)定，用所謂“實(shí)際發(fā)生”及“合規(guī)”等似是而非的字眼突破醫(yī)保政策范圍，后者用“補(bǔ)償”改變“購(gòu)買”的功用，其目的都是為了獲得更多的醫(yī)?；稹Ｈ绻粐?yán)守醫(yī)?；鸬墓τ眉爸Ц斗秶粐?yán)守“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則和底線，基金支付的風(fēng)險(xiǎn)就難以防范，醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展就會(huì)受到威脅。

八是關(guān)于先行支付問(wèn)題。自社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施以來(lái)，在調(diào)研中，各地對(duì)醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)先行支付的規(guī)定執(zhí)行難反映十分強(qiáng)烈。普遍感到：先行支付對(duì)象不明確，追償十分困難，沒(méi)有法律、手段和能力作支撐，追償成本高、周期長(zhǎng)、追償率極低（據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)追償率不足0.1%），更嚴(yán)重的是與社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則相悖，使基金的監(jiān)控與安全受到嚴(yán)重威脅，等等。不少地方的同志反映，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法的這一規(guī)定亟需作出進(jìn)一步的司法解釋或者在醫(yī)療保險(xiǎn)條例中予以細(xì)化，否則社會(huì)保險(xiǎn)法中關(guān)于醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)先行支付的規(guī)定很難貫徹實(shí)施。

九是關(guān)于適應(yīng)流動(dòng)性與“醫(yī)保漫游”問(wèn)題。增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性是健全社會(huì)保障體系的中心環(huán)節(jié)和主要任務(wù)。其中，增強(qiáng)公平性是第一要?jiǎng)?wù)，保證可持續(xù)性是根本目標(biāo)。然而，一段時(shí)間以來(lái)，對(duì)這“兩性”倒反映平平，而對(duì)流動(dòng)性問(wèn)題聲浪頗高，不僅主張要加快“跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)算”步伐，實(shí)現(xiàn)“一卡通”，而且提出“醫(yī)保漫游”，實(shí)現(xiàn)“方便最大化”。竊以為，方便不能最大化，方便是相對(duì)的、有條件的。一旦“漫游”起來(lái)，患者就醫(yī)必然是“低端游向高端，一級(jí)游向三級(jí)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）”，醫(yī)療需求將過(guò)度釋放，醫(yī)療資源將造成嚴(yán)重浪費(fèi)，醫(yī)?；饘⒊惺芫薮髩毫?，還會(huì)在新的層面出現(xiàn)另外一種“看病難，看病貴”局面（事實(shí)上，現(xiàn)在如北京等市的一些醫(yī)院人滿為患便是明證）。因此，應(yīng)該讓大家明白，醫(yī)療保險(xiǎn)適應(yīng)流動(dòng)性只能是相對(duì)的、有條件的。應(yīng)該確立、鼓勵(lì)就地就近就醫(yī)，應(yīng)該堅(jiān)持和完善首診制和雙向轉(zhuǎn)診制，逐步實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。這樣既減輕社會(huì)成本，降低費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又方便患者及家人，何樂(lè)而不為？！

十是關(guān)于退休人員不繳費(fèi)與醫(yī)保最低繳費(fèi)年限問(wèn)題。1998年國(guó)務(wù)院44號(hào)文件中規(guī)定參加職工醫(yī)保的職工退休以后就不再繳納醫(yī)保費(fèi)用。我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)目前有一個(gè)最低繳費(fèi)年限的規(guī)定，而醫(yī)療保險(xiǎn)一直未有這方面的明確規(guī)定。目前，一些地方在研究探索這兩個(gè)問(wèn)題，有的甚至作出了本地男女職工繳費(fèi)的不同年限的規(guī)定。這兩個(gè)問(wèn)題，都關(guān)涉醫(yī)保制度的基本框架、籌資機(jī)制和制度能否可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)多年的運(yùn)行實(shí)踐和老齡化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快的新形勢(shì)，在國(guó)家層面組織深入調(diào)研，充分論證，作出抉擇。各地應(yīng)積極建議獻(xiàn)策，但不可自行其是，以維護(hù)基本制度的統(tǒng)一性、維護(hù)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。

十一是關(guān)于居民醫(yī)保的自愿原則問(wèn)題。2007年國(guó)務(wù)院20號(hào)文件中明確提出了這個(gè)原則。在調(diào)研中，各地對(duì)此反映強(qiáng)烈，一是認(rèn)為這不符合社會(huì)保險(xiǎn)的基本屬性和國(guó)際通行做法；二是認(rèn)為這與“全覆蓋”的方針相悖；三是使參保人群缺乏穩(wěn)定性、連續(xù)性，年年動(dòng)員，年年從“零”開始，社會(huì)動(dòng)員成本巨大；四是誘導(dǎo)人們無(wú)病不參保的逆向選擇等。在居民醫(yī)保試點(diǎn)階段實(shí)行自愿原則無(wú)可厚非，但在全面推進(jìn)，并且社會(huì)保險(xiǎn)法已經(jīng)實(shí)施的情況下，自愿原則已不合時(shí)宜了，應(yīng)該改為依法參保，這樣才能實(shí)現(xiàn)全覆蓋與應(yīng)保盡保。

十二是關(guān)于反欺詐與強(qiáng)化監(jiān)管問(wèn)題。醫(yī)保之所以成為世界性難題，除了購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的不確定性和支付難度外，防范道德風(fēng)險(xiǎn)即反欺詐也是一個(gè)令世界各國(guó)頭疼和棘手的問(wèn)題。換句話說(shuō)，各國(guó)都把如何做到有效支付、有效防范作為推進(jìn)醫(yī)保的重中之重一以貫之地抓在手上。我國(guó)也不例外，對(duì)這兩個(gè)環(huán)節(jié)也是一直在抓，且取得一定成效。但是，隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，基金規(guī)模的擴(kuò)大，涉及的事務(wù)增多，制度、機(jī)制、監(jiān)管等方面的缺陷日顯，一些地方出現(xiàn)的“醫(yī)保蛀蟲”騙保與權(quán)力尋租交織在一起，使制度變形、政策走樣，騙?？用?，中飽私囊，應(yīng)該引起我們的警醒與深思：強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管刻不容緩。強(qiáng)化監(jiān)管、反欺詐要“逮耗子”與“堵窟窿”兩手抓，要有新的理念與手段，即一靠制度（把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子里），二靠法制（依法監(jiān)管，依法懲處），三靠科技（健全的信息網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)控）。只有把監(jiān)管、反欺詐切實(shí)搞好，才不會(huì)滋生“醫(yī)保蛀蟲”，醫(yī)保大堤才不會(huì)因蛀蟲而潰塌。