黃玉瓊 郭 鶯

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

國(guó)內(nèi)外醫(yī)保藥品目錄管理模式比較

黃玉瓊 郭 鶯

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

澳大利亞、法國(guó)、英國(guó)等國(guó)家在制定醫(yī)保藥品目錄過(guò)程中，引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，關(guān)注價(jià)格與療效的聯(lián)系，同時(shí)鼓勵(lì)使用普通藥，并使之與支付政策相配套。我國(guó)醫(yī)保藥品目錄制定由專家遴選、專家投票決定，缺少藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。因此，我國(guó)應(yīng)引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、第三方監(jiān)管及合理制定支付政策，減少片面追求進(jìn)口藥品、貴重藥品的不合理需求。

醫(yī)保藥品目錄；現(xiàn)狀比較；管理

提升全民醫(yī)保質(zhì)量，必然要求加強(qiáng)管理。其中，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄管理又是重中之重。因?yàn)獒t(yī)保藥品目錄是基本醫(yī)保三個(gè)目錄中使用最廣泛、最頻繁的一個(gè)目錄，是規(guī)范就醫(yī)和醫(yī)療行為的管理范式之一。所以，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄管理應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)保管理的著力點(diǎn)。制定一個(gè)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、安全有效、價(jià)格合理、實(shí)用方便的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的供方、需方、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及保證制度的可持續(xù)都是非常必要的。研究國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理實(shí)踐，有助于啟發(fā)思考，提升我國(guó)基本醫(yī)保藥品目錄管理的水準(zhǔn)。

1 醫(yī)保藥品目錄管理的國(guó)外現(xiàn)狀

1.1 澳大利亞管理模式

澳大利亞醫(yī)保報(bào)銷藥品為列入藥物津貼計(jì)劃(Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS)內(nèi) 的 藥品。對(duì)于未上市藥品，申請(qǐng)進(jìn)入藥物津貼計(jì)劃主要有兩個(gè)步驟。首先，向澳大利亞衛(wèi)生部的醫(yī)療用品 管 理 局 (Therapeutics Goods Administration,TGA)提出注冊(cè)申請(qǐng)。當(dāng)藥物評(píng)價(jià)委員會(huì)(Australian Drug Evaluation Committee ，ADEC)對(duì)藥物的安全、有效性認(rèn)同后，TGA將該藥物進(jìn)行注冊(cè)登記。經(jīng)過(guò)在TGA的注冊(cè)登記，該藥品就具備了上市銷售的資格，但若要進(jìn)入藥物津貼計(jì)劃，則需向藥物報(bào)銷指導(dǎo)委員會(huì)(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC)提出申請(qǐng)。PBAC主要對(duì)藥物的成本效益進(jìn)行評(píng)估。如果PBAC認(rèn)為該藥品的評(píng)估結(jié)果適合進(jìn)入藥物津貼計(jì)劃藥物報(bào)銷目錄，則會(huì)向衛(wèi)生和老齡化部部長(zhǎng)提出建議。若該建議被接受，則藥物交由藥物報(bào)銷價(jià)格管理局(Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA)，進(jìn)一步與制造商就藥物在藥物津貼計(jì)劃目錄中的價(jià)格進(jìn)行協(xié)商，并最終決定是否進(jìn)入目錄。藥物進(jìn)入藥物津貼計(jì)劃目錄后，就要以事先協(xié)商的價(jià)格向藥房供應(yīng)。

值得注意的是澳大利亞的制藥公司在申請(qǐng)產(chǎn)品進(jìn)入《藥品報(bào)銷目錄》時(shí),必須提供該藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果。如果該藥與現(xiàn)有藥物相比,其療效并無(wú)明顯的優(yōu)越之處, 那么其定價(jià)只能與現(xiàn)有藥物相同。如果臨床試驗(yàn)表明該藥的療效優(yōu)于現(xiàn)有藥物,那么需要對(duì)其增加的成本與效果進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,以斷定是否與擬定的價(jià)格相符。

1.2 法國(guó)管理模式

法國(guó)的藥品價(jià)格審定與《藥品報(bào)銷目錄》的制訂同時(shí)進(jìn)行。某一醫(yī)藥產(chǎn)品的價(jià)格制定和報(bào)銷申請(qǐng)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間是180天。藥品價(jià)格委員會(huì)首先對(duì)藥品的醫(yī)學(xué)進(jìn)步性進(jìn)行評(píng)估,然后提出完善的藥品價(jià)格制定政策,并最終確定藥品的價(jià)格。與此同時(shí),藥品價(jià)格委員會(huì)將同制藥公司就藥品價(jià)格及銷售數(shù)量簽訂協(xié)議,有效期為4年。如超過(guò)了計(jì)劃銷售額,則采取降價(jià)銷售、從《藥品償還目錄》中刪除或繳納部分銷售款等處罰措施。

1.3 英國(guó)管理模式

英國(guó)政府鼓勵(lì)使用普通替代藥,在其《藥品報(bào)銷目錄》中,功效相同的藥物只允許普通藥進(jìn)入，在醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師教育中鼓勵(lì)使用普通藥。政府出臺(tái)了《限制藥品目錄》,被列入該目錄的藥品不再被報(bào)銷, 并且該目錄還會(huì)定期增補(bǔ)。

不難看出，上述三國(guó)的首要特點(diǎn)是將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)引入醫(yī)保藥品目錄制定，關(guān)注療效，價(jià)格與療效掛鉤；鼓勵(lì)使用普通藥，出臺(tái)限制性藥品目錄，并與支付政策相配套。

2 我國(guó)醫(yī)保藥品目錄制定現(xiàn)狀

我國(guó)的醫(yī)保藥品目錄建立在《國(guó)家基本藥物目錄》基礎(chǔ)上，由各省市根據(jù)自身的情況自行增加醫(yī)保報(bào)銷品種。我國(guó)1982 年公布了第1版《國(guó)家基本藥物目錄》，基本藥物品種不到300種。1996年、1998年、2000年、2002年、2004年，我國(guó)對(duì)《國(guó)家基本藥物目錄》進(jìn)行了多次修訂和調(diào)整，基本藥物的品種數(shù)量上升到2000多種，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)WHO基本穩(wěn)定在310個(gè)品種的水平。藥品品種從2006 年的328種隨2009版《國(guó)家基本藥物目錄》的公布而擴(kuò)充至519種，國(guó)家基本藥物全部納入“醫(yī)?！奔最悎?bào)銷目錄和“新農(nóng)合”報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。

我國(guó)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的制定程序?yàn)椋?/p>

第一，根據(jù)《國(guó)家基本藥物》、全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，參考省(區(qū)、市)公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄，確定藥品目錄的備選藥品名單，不需要藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)申報(bào)。

第二，藥品備選名單交專家咨詢小組，確定藥品的分類，保證藥品目錄分類的科學(xué)性。咨詢專家只對(duì)備選藥品進(jìn)行分類，不對(duì)備選藥品的品種進(jìn)行調(diào)整。

第三，藥品備選名單，按照藥品類別分別交各專業(yè)類別的遴選專家投票。遴選專家從經(jīng)省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，即現(xiàn)在的人力資源社會(huì)保障部門推薦的專家中隨機(jī)抽取產(chǎn)生。他們中既有來(lái)自大醫(yī)院的著名專家，也有來(lái)自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家。每類藥品都要各省和各層次的專家參與投票。

第四，根據(jù)專家投票的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，形成藥品目錄初稿，交專家咨詢小組進(jìn)行論證和領(lǐng)導(dǎo)小組評(píng)審后，由人力資源社會(huì)保障部發(fā)布。

3 我國(guó)醫(yī)保藥品目錄管理存在的問(wèn)題分析

3.1 目錄制定程序缺乏科學(xué)性

藥品雖然是一種特殊商品，但其仍具有一般商品的特性，其需求取決于藥品的價(jià)值和質(zhì)量。藥品的成本效益越大，其需求量也越大。因此，我國(guó)在制定醫(yī)保藥品目錄時(shí)應(yīng)盡可能選出成本效益大的藥品。而目前醫(yī)保藥品遴選的結(jié)果主要由各省市、各級(jí)專家投票所決定，缺乏藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)依據(jù)。

3.2 目錄制定程序缺乏第三方監(jiān)管

縱向的行政監(jiān)督一直是我國(guó)政府事務(wù)管理的主要形式，但由于中央與地方兩級(jí)管理，容易對(duì)地方具體操作失去控制，因此有效的第三方監(jiān)督是非常必要的。然而，我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)展尚不成熟，還不能肩負(fù)起行業(yè)自律的責(zé)任。

3.3 支付政策不盡合理

我國(guó)醫(yī)保藥品目錄中對(duì)藥品的支付方式分為甲類和乙類，甲類支付藥品全部進(jìn)入醫(yī)保結(jié)算范圍，乙類支付藥品需要病人自負(fù)一定比例，但是對(duì)于同一通用名稱的藥品無(wú)論價(jià)格高低，只要是中標(biāo)藥品，都是可以支付的。而大部分國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口藥品的價(jià)格相差很大，尤其是腫瘤治療藥物、貴重藥品都能進(jìn)入醫(yī)保支付，對(duì)醫(yī)?；鹪斐删薮筘?fù)擔(dān)。

4 對(duì)策和建議

4.1 醫(yī)保藥品目錄制定引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科研究成果，全方位地分析不同藥物治療方案、藥物治療方案與其他方案以及不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目（如社會(huì)養(yǎng)老與家庭照顧等）的成本、效益或效果及效用，評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的差別的學(xué)科。

國(guó)際上，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)主要應(yīng)用于醫(yī)保目錄增刪和定價(jià)管理，如澳大利亞和瑞典。英國(guó)、加拿大、韓國(guó)、我國(guó)臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)用于醫(yī)保藥品目錄增刪。我國(guó)應(yīng)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用以提高醫(yī)保藥品評(píng)價(jià)的科學(xué)性，建立醫(yī)保目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制，合理制定醫(yī)保藥品目錄。

4.2 加強(qiáng)信息共享和第三方監(jiān)管力度

經(jīng)過(guò)十幾年的建設(shè)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)信息共享具備了技術(shù)基礎(chǔ)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，信息數(shù)據(jù)無(wú)滯后獲取、處理海量信息已成為可能。同時(shí)，不同部門專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)的資源共享，有助于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提交的專業(yè)信息進(jìn)行審核。行業(yè)協(xié)會(huì)是獨(dú)立于政府及企業(yè)的第三方，屬于行業(yè)自律組織，但由于目前我國(guó)的行業(yè)協(xié)會(huì)組織法律地位缺失，發(fā)展尚不完善。因此，應(yīng)通過(guò)立法明確醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)的法律地位，為其發(fā)展提供適宜的法律和社會(huì)環(huán)境，為醫(yī)保報(bào)銷藥品管理的第三方監(jiān)督提供組織基礎(chǔ)。

4.3 合理制定醫(yī)保支付政策

對(duì)于進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄的藥品，應(yīng)充分考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，合理制定醫(yī)保支付政策。如按同類產(chǎn)品最低價(jià)格進(jìn)行支付，既能保證參保人員享受到醫(yī)保待遇，又能體現(xiàn)分層次保障的需求。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳和引導(dǎo)，減少片面追求進(jìn)口藥品、貴重藥品的不合理需求。

[1]胡愛(ài)保,李彪，王泉. 對(duì)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》的初步探討[J].醫(yī)學(xué)信息, 2010(11):3385.

[2]王芳,孫利華.澳大利亞醫(yī)保報(bào)銷藥品的管理及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)藥業(yè),2011,20(16):1-2.

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（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Comparison of the Management Models of Domestic and Foreign Medical InsuranceCovered Medicine Catalogs

Yuqiong Huang, Ying Guo
(Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai,200032)

Australia, France, Britain and other countries introduced pharmacoeconomics evaluation when they created medicare medicine catalogs, and they concerned about the relationship between price and ef fi cacy, as well as encouraged the use of generic medicines to match the payment policy. The medicare medicine catalog in China was formulated by the selection and vote of experts, which was lack of pharmacoeconomic evaluation. Therefore, China should introduce the pharmacoeconomic evaluation, the third party supervision which make payment policy rational to reduce the unreasonable demands of one-sided pursuit of imported drugs and precious drugs.

medicare medicine catalog, comparison of current situation, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-74-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.19

2013-3-13

黃玉瓊，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室科員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理。