闞小冬

（福建省委黨校 福州 350002）

我國有關權威機構用“未富先老”、“未備先老”來說明人口老齡化的特征，恰如其分。如何應對“未富”與“未備”并存的矛盾，以及由此帶來的社會問題，盤活個人賬戶沉淀的過多結余基金，多渠道解決老年人的護理費用，不失為一種可選擇的辦法。

1 長期護理成本帶來的經(jīng)濟社會壓力

1.1 家庭結構的變化使得傳統(tǒng)的護理功能日漸式微?！八亩弧钡男⌒图彝ヒ殉蔀槲覈湫偷募彝ソY構，即兩個年輕人要承擔4個老人和至少一個孩子的經(jīng)濟和照顧義務。一旦老人失去生活自理能力，占用工作時間看護的成本十分高昂，現(xiàn)實中難以做到。如果依賴護理機構提供的服務，對一個普通家庭而言，這項費用則是沉重的經(jīng)濟負擔。公辦護理機構的月照護費用普遍在2000元以上，民辦老年公寓一般為四、五千元甚至更高，目前，全國的月人均養(yǎng)老金水平是1721元。如果按天計算，福州市的全護理行情，每人每天約為120元-150元左右，而“十二五”期間，福州市基本養(yǎng)老金平均水平力爭達到月人均1500元左右。所以，一旦家中有老人需要長期護理，即便是舉全家之力，彌補長期護理費用的缺口也難以為繼。

1.2 老年人護理費用由個體風險逐漸演變?yōu)樯鐣L險。我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度，保的是“基本醫(yī)療費用”的支出，目前的籌資水平，還難以將護理費用納入報銷范圍。在護理費用上漲趨勢加劇、護理保險缺失的情況下，一些半失能、失能的退休老人，為了減輕個人和家庭的經(jīng)濟負擔，將醫(yī)院當作護理場所，長期占用病床，通過住院，將護理費用變相轉為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。據(jù)統(tǒng)計，老年人平均住院時間為非老年人的1.5倍，其中不乏非治療性的護理住院，也是老年人住院費用居高不下的原因之一。通過住院轉嫁個人的護理費用，不僅加大了統(tǒng)籌基金的支出，也占用了相當一部分緊缺的醫(yī)療資源，加劇了目前住院難的矛盾。

人口老齡化是個社會問題，2013年，我國老年人口數(shù)量已突破2個億，老齡化水平達到14.8%。根據(jù)國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果顯示，65歲及以上老年人有49%的不同程度失能。60歲以上老年人的生命期內(nèi)，平均有1/4左右的時間處于肌體功能受損狀態(tài)，需要不同形式的護理服務。老年人護理費用的個體風險，如果不能得到有效解決，有可能拖垮基本醫(yī)療保險制度，從而演化為整體的社會性風險。

2 建立長期護理保險的國際借鑒

長期護理保險是為年老體衰、疾病或傷殘而生活不能自理，需要長期照顧的被保險人，提供護理服務費用補償?shù)囊环N保險制度。當被保險人達到合同約定的需要長期護理狀態(tài)時，由保險機構給付保險金以補償其護理費用。它轉嫁的風險具有兩大特點：一是低發(fā)生率。二是期限長、費用總額高。但長期護理的費用風險,單靠純粹的市場運作難以得到有效化解，為此，許多國家都先后頒布了一些法案，充分發(fā)揮政府調(diào)配行政資源的作用，支持運用保險機制籌集護理資金，以此來緩解老年人的經(jīng)濟負擔和醫(yī)療保險基金的支付壓力。從全球范圍看，長期護理保險已成為國際上普遍的制度選擇，并形成了兩種發(fā)展模式。

2.1 以日本和德國為代表的社會保險模式。這種模式將護理保險納入社會保障體系，建立強制性的長期照護保險制度，由政府、企業(yè)、個人三方共同籌集健康保障資金，制定統(tǒng)一的管理制度和服務標準，并根據(jù)不同護理等級提供相應的服務。

2.2 以商業(yè)性保險為主的美國模式。20世紀70年代，美國為了應對日益增長的老年人護理需求、緩解醫(yī)療費用快速上漲，率先推出了商業(yè)性的長期護理保險，將商業(yè)保險公司開發(fā)的老年護理保險產(chǎn)品納入國民醫(yī)療保障計劃之中，政府以稅收補貼的方式，鼓勵民眾購買。對低收入人群，政府通過老年醫(yī)療輔助計劃、低收入家庭醫(yī)療補助計劃提供的資金，向商業(yè)保險機構集中采購。在政府的主導下，保險公司成為國家醫(yī)療保障計劃的重要經(jīng)辦機構，這不僅降低了醫(yī)療服務的成本，控制醫(yī)療保險費用的支出，還提高了長期護理保險的運行效率。

3 我國建立長期照護保險的政策思考

3.1 高費率的商業(yè)長期護理保險難解我國人口老齡化困局。長期護理保險是以疾病發(fā)生率、疾病恢復期長短和照護費用為基礎，按照被保險人投保時的年齡厘定費率。我國的保險公司開發(fā)這個險種的時間不長，缺乏歷史賠付數(shù)據(jù),經(jīng)驗數(shù)據(jù)樣本不夠，加上核保方式的局限性，有些慢性病在體檢時，不會表現(xiàn)出癥狀,而有些認知障礙的人，身體機能往往與常人無異。再就是護理保險對象為老年人，屬體質差、疾病多、遭受意外概率高且避險能力差的高風險群體，賠付率較高，這些都是導致商業(yè)長期護理保險費率偏高的重要原因。例如國泰人壽推出的康寧長期看護險，如果購買的保額為10萬元，約定20年繳費，那么年均需要繳費3760元。2012年，我國的城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資46769元，職工基本醫(yī)保個人繳費費率是2%，個人一年繳費數(shù)額為935.38元，而康寧長期看護險等于職工基本醫(yī)?；I資的4倍。2012年，我國私營單位就業(yè)人員年平均工資28752元，按照2%的職工個人繳費費率，參加基本醫(yī)保一年繳費數(shù)額為575.04元，還不到康寧長期看護險的六分之一。比較之下，商業(yè)長期護理保險的保費顯然過高，能夠承受現(xiàn)有保費的只能是少數(shù)高收入群體，而大部分人無法負擔。雖然不斷增加的老年人口，構成了巨大的潛在長期護理保險需求，但由于保費偏高而難以轉化為現(xiàn)實需求。

3.2 分層次、分步驟、有選擇地建立長期照護保險制度?；谌丝诳焖倮淆g化的壓力，長期護理保險制度的推行是大勢所趨，但我國“未富先老”的基本國情,高費率的商業(yè)長期照護保險只能解決少數(shù)高收入人群的護理費用風險；如果將長期護理保險納入社會基本醫(yī)療保險制度，也是政府現(xiàn)有財力達不到的。針對我國尚不具備為長期護理保險提供充分籌資的背景下，有必要借鑒發(fā)達國家的成功經(jīng)驗，探索適合我國國情的老年護理服務模式，即分層次、分步驟、有選擇地建立長期照護保險制度。如鼓勵高收入人群通過購買商業(yè)長期護理保險，實現(xiàn)自我保障；低收入人群，則可利用保險的杠桿作用，由地方政府籌資，通過公開招標的方式，向商業(yè)保險機構集中采購長期護理保險；作為中間層次占大多數(shù)的城鎮(zhèn)職工，其醫(yī)療保險實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的模式,目前個人賬戶結余基金過多，發(fā)揮作用有限，可考慮商業(yè)保險與社會醫(yī)保對接，利用個人賬戶結余基金購買長期護理保險，或是在購買了一定金額時，允許從個人賬戶劃撥一部分基金作為保費，這實際上是將長期護理保險納入了員工福利計劃，由符合資質的保險公司進行經(jīng)營管理。

4 個人賬戶購買長期護理保險的可行性

4.1 個人賬戶過多的結余基金可作為長期護理保險的籌資來源。當前，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，已有2.25億人建立了個人賬戶，約占參保總人數(shù)的90%以上。截至2011年末，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶累計結存2165億元，個人賬戶平均結存約960元。以福建省本級職工醫(yī)保為例，2011年當年個人賬戶結余達到1.33億元，但同期統(tǒng)籌基金結余卻僅有0.23億元，有一半以上的參保人賬戶結余為1000元以上，3000元以上的參保人占到31.13%。并且個人賬戶的人均累積結余呈逐年遞增趨勢，從2001年的568元提高到2011年的3532元。一方面顯示了個人賬戶基金支付范圍窄、使用效率不高；另一方面則表明，個人賬戶過多的結余基金作為長期護理保險的籌資渠道具有可行性。

4.2 個人賬戶購買長期護理保險是互助共濟性的體現(xiàn)。互助共濟性是保險的本質特征，即與他人互助共濟，從而獲得較高的保障。在基本醫(yī)療保險制度設計中，社會統(tǒng)籌賬戶所表現(xiàn)出的互助共濟性是毋庸置疑的。但受限于現(xiàn)行基本醫(yī)療制度的支付范圍，個人賬戶基金只有縱向單一的積累功能，而不能體現(xiàn)橫向的互濟性功能，保險的效用無法達到最大化。如果參保人通過個人賬戶結余基金購買長期護理保險，集中全社會成員的保險費建立的基金，就有了互助共濟性，從而能夠有效放大其保障效應，真正起到化解未來護理費用的支付風險。

4.3 個人賬戶結余基金購買長期護理保險符合其功能定位。個人賬戶主要用于參保人的普通門診醫(yī)療費用支出、起付標準以下和封頂線以上未報銷部分的醫(yī)療費用支出，及在定點零售藥店購藥的費用。當初，個人賬戶設置的主要功能之一是建立縱向的個人積累保障機制，以應付年老、大病時的支付風險。用個人賬戶基金購買長期護理保險，既符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設計初衷，亦符合我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體方向?！渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》（國辦發(fā)[2012]20號）中要求“職工醫(yī)保結余過多的地方要采取有效辦法把結余逐步降到合理水平”。筆者認為，降低過多結余，理應包括個人賬戶基金。同時，近年來已有一些地方，探索用個人賬戶結余基金購買長期護理保險，成為活化個人賬戶的一項合理有效的政策。職工通過個人賬戶結余基金購買了長期護理保險后，當年老失能時，就不再會將醫(yī)院當作護理場所，不僅有助于緩解基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付壓力，也有利于規(guī)范就醫(yī)行為。

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