賀士平

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保辦 上海 200336）

作為醫(yī)療行為主體的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，如果因違規(guī)行為經(jīng)常發(fā)生而成為醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象，在全民醫(yī)保形勢(shì)下，醫(yī)院的命運(yùn)肯定岌岌可危；加強(qiáng)自我管控，確立醫(yī)療醫(yī)保合作共贏的時(shí)代理念和管理機(jī)制，自覺(jué)貫徹執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，才是醫(yī)院發(fā)展的根本之道。作為一家區(qū)級(jí)二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院在“升三”的能級(jí)提升過(guò)程中十分重視醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保管理，建立了科學(xué)、有效的醫(yī)療費(fèi)用管控機(jī)制，通過(guò)發(fā)揮主觀能動(dòng)性，取得了明顯的政策協(xié)同效應(yīng)，醫(yī)保肯定，患者叫好，醫(yī)院發(fā)展。

1 確立醫(yī)保管理組織架構(gòu)

醫(yī)保管理的組織架構(gòu)是醫(yī)保管理工作的載體與基礎(chǔ)。醫(yī)院成立了醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、院辦、護(hù)理、人保等各職能科室負(fù)責(zé)人為成員，醫(yī)保辦主任擔(dān)任秘書(shū)，負(fù)責(zé)定期召集會(huì)議。領(lǐng)導(dǎo)小組是醫(yī)院醫(yī)保的決策和運(yùn)行的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和核心團(tuán)隊(duì)。具體職責(zé)有五項(xiàng)：負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理制度的制定、醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)、院內(nèi)醫(yī)保日常監(jiān)管、半年和年度階段性總結(jié)、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效考核。領(lǐng)導(dǎo)小組的成立和其職責(zé)的明確，為做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作提供了有力的組織保障，體現(xiàn)了決策管理層對(duì)醫(yī)保工作的高度重視。

2 建立制度與規(guī)范化操作流程

醫(yī)院是新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中各方利益的交匯點(diǎn)，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作必須處理好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參?；颊吆歪t(yī)院三方的關(guān)系，其工作難度相當(dāng)大。為此， 以制度規(guī)范醫(yī)保行為，建立并完善院內(nèi)醫(yī)保管理制度尤為重要。為了使醫(yī)院醫(yī)保管理工作有章可循、有據(jù)可依，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保、醫(yī)政等相關(guān)政策，建立了各項(xiàng)工作制度，如就醫(yī)記錄冊(cè)管理辦法、信息核驗(yàn)制度、處方管理辦法、代配藥制度、貴重藥品使用管理規(guī)定、醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目告知制度、自費(fèi)藥品使用告知制度等。同時(shí)，規(guī)章中還包括醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，如醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程、轉(zhuǎn)診流程、報(bào)銷(xiāo)流程等。制度的完善與規(guī)范化操作成為提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量的關(guān)鍵。

3 實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

3.1 制訂年度醫(yī)保方案。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組每年年初召開(kāi)“臨床科室醫(yī)療費(fèi)用控制管理預(yù)算討論會(huì)”，醫(yī)保辦將各科室對(duì)指標(biāo)的需求、申請(qǐng)理由進(jìn)行匯總，并把調(diào)研后提出的參考意見(jiàn)提交會(huì)議討論。醫(yī)院以各科室上一年醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)與實(shí)際發(fā)生金額為測(cè)算基數(shù)，合理調(diào)整個(gè)別受新政影響、費(fèi)用變化較大的項(xiàng)目，結(jié)合現(xiàn)有床位數(shù)、實(shí)際工作量等反復(fù)測(cè)算后，將各項(xiàng)指標(biāo)分解到科室。各科室在確定年度醫(yī)保總額后，按淡季、旺季分段做預(yù)算分解，制定出本科室月、季執(zhí)行計(jì)劃，報(bào)醫(yī)保辦備考。明確科主任是醫(yī)保總量控制的第一責(zé)任人，設(shè)立科室醫(yī)保專(zhuān)管員，負(fù)責(zé)配合與溝通。分配至科室的住院總量中，確定了工作量指標(biāo)和住院次均費(fèi)用指標(biāo)，以確保醫(yī)保服務(wù)人次和服務(wù)質(zhì)量，不得推諉病人。

醫(yī)保管理注重對(duì)重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展的支持。為配合醫(yī)院提升能級(jí)，支持臨床開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目，醫(yī)院設(shè)立了“專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)保準(zhǔn)備金”，參照上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，年度內(nèi)屬重點(diǎn)學(xué)科的病例均可從中劃撥醫(yī)保份額，使科室在收治特大、疑難病例時(shí)消除了醫(yī)保考核的后顧之憂(yōu)。

3.2 強(qiáng)化考核。醫(yī)院每年以紅頭文件的形式發(fā)布“臨床科室醫(yī)保費(fèi)用控制管理實(shí)施細(xì)則”，詳細(xì)規(guī)定了考核內(nèi)容及辦法：門(mén)急診考核內(nèi)容包括次均費(fèi)用、藥占比、復(fù)診率，住院考核內(nèi)容包括總量、藥占比、單病種；考核辦法包括月考核、季通報(bào)、年平衡結(jié)算，超額部分按百分比從工作量績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案的30%醫(yī)保權(quán)重中同比例扣減緩發(fā)；將各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)的執(zhí)行情況列入科主任和高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師業(yè)績(jī)考核內(nèi)容。

醫(yī)院針對(duì)年內(nèi)不同階段重點(diǎn)管控項(xiàng)目出臺(tái)補(bǔ)充考核措施，如針對(duì)2010年醫(yī)保年終清算時(shí)醫(yī)院藥品費(fèi)超標(biāo)嚴(yán)重問(wèn)題，在2011年的醫(yī)保管理“細(xì)則”中增加了“藥品絕對(duì)數(shù)”和“基本藥物使用率”的考核，通過(guò)“藥比”、“藥費(fèi)”雙控措施及基本藥物使用率的提高，有效遏制了當(dāng)年藥品費(fèi)上升的勢(shì)頭；近兩年來(lái)高值耗材的使用是醫(yī)院管控的重點(diǎn)，“耗材比”這一關(guān)鍵指標(biāo)被納入科室綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，有效地提高了醫(yī)院醫(yī)保管理的針對(duì)性。與此同時(shí)，院內(nèi)網(wǎng)站定期公示科室醫(yī)保數(shù)據(jù)，以督促科室做好醫(yī)療費(fèi)用管理工作。

3.3 嚴(yán)厲處罰醫(yī)保違規(guī)。醫(yī)保辦利用不斷發(fā)展的信息化技術(shù)，定期對(duì)全院不合理“空掛號(hào)”、“重復(fù)掛號(hào)”、“假出院”等違反醫(yī)保政策的現(xiàn)象進(jìn)行核實(shí)和統(tǒng)計(jì)。以“空掛號(hào)”為例，醫(yī)院按照“就診未開(kāi)方”、“就診未付費(fèi)”、“未就診”進(jìn)行分類(lèi)，著重對(duì)“就診未開(kāi)方”開(kāi)展追查，并對(duì)異常情況居多的科室或醫(yī)生進(jìn)行公布和處理；對(duì)故意辦理“假出院”使醫(yī)保患者增添7天以上自費(fèi)負(fù)擔(dān)的違規(guī)行為進(jìn)行更為嚴(yán)重的處罰，一旦查實(shí)，該患者第二階段的住院費(fèi)用不算作科室的有效收入，并且在院務(wù)會(huì)上進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，責(zé)令科室立即整改。

醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科對(duì)今年以來(lái)醫(yī)院門(mén)診的大處方現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)厲查處。依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》，結(jié)合醫(yī)保關(guān)于慢病用藥的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院在醫(yī)生診間系統(tǒng)中加載了門(mén)診處方用量管理程序：急診處方3天藥量；門(mén)診處方7天藥量，特殊情況填寫(xiě)理由后可開(kāi)具14天藥量；對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者最多開(kāi)具1個(gè)月藥量?？紤]到患者可能會(huì)提前把藥用完，設(shè)置一定天數(shù)的重疊期，不到重疊期一律無(wú)法再開(kāi)同種藥品。后臺(tái)監(jiān)控匯總醫(yī)生填寫(xiě)的理由。充分發(fā)揮臨床藥師的作用，督查診斷與用藥不符、用法用量錯(cuò)誤等問(wèn)題，每周進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，違規(guī)情況納入科室考核。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)生采取行政談話(huà)或調(diào)離門(mén)診崗位。

目前，針對(duì)以上違反醫(yī)保的不合理現(xiàn)象所采取的系列管控措施已成為一種長(zhǎng)效管理機(jī)制，加上各種形式的醫(yī)保政策宣傳，全院醫(yī)生規(guī)范行醫(yī)的意識(shí)明顯增強(qiáng)。持續(xù)改進(jìn)、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的良好氛圍在臨床科室逐漸形成。

4 醫(yī)院醫(yī)保管理的協(xié)同成效

4.1 醫(yī)?？偭砍闆r得到控制。自2011年醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保自我管理后，當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)?？偭砍A(yù)算指標(biāo)4.37%，2012年醫(yī)?？偭砍A(yù)算指標(biāo)1.88%，均在可控范圍內(nèi)，且逐年接近指標(biāo)。而在此之前醫(yī)院每年超支嚴(yán)重，最高達(dá)16%，不僅給醫(yī)院財(cái)務(wù)增加了沉重的超額分擔(dān)費(fèi)用，也阻礙了醫(yī)?？傤~控制的順利推進(jìn)。

4.2 關(guān)鍵指標(biāo)執(zhí)行情況良好。2011年醫(yī)院門(mén)急診醫(yī)保就診量達(dá)942400人次，同比增加16.4%，而門(mén)急診次均費(fèi)用下降了0.36%，為166.82元，復(fù)診率并未增長(zhǎng)，住院人均費(fèi)用9677.98元，藥占比下降0.35個(gè)百分點(diǎn)。2012年門(mén)急診醫(yī)保就診量達(dá)1028183人次，次均費(fèi)用174.52元，此為受慢病開(kāi)藥政策的影響有所上升，但明顯低于全市同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院的平均水平。在每季度醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)行指標(biāo)評(píng)比中，長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保病人的門(mén)診及住院次均費(fèi)用、人均藥品費(fèi)始終處于低值，名列六家醫(yī)院之首。

4.3 自覺(jué)執(zhí)行醫(yī)保政策氛圍形成。醫(yī)保辦在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，經(jīng)過(guò)兩年多的真抓實(shí)干，全院臨床科室從科主任到新來(lái)的醫(yī)生，均對(duì)醫(yī)?？偪睾瓦`規(guī)必究的規(guī)則十分關(guān)注和清楚，每月的績(jī)效考核出爐，醫(yī)?？哿P情況也成為科室最為關(guān)心的熱點(diǎn)之一。隨著醫(yī)保政策意識(shí)不斷強(qiáng)化，醫(yī)生規(guī)范行醫(yī)漸成習(xí)慣。

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