杜雪平，黃 凱

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的提高，我國的醫(yī)療費用在逐年上漲，醫(yī)療保險基金支出過快增長的壓力也日趨顯現(xiàn)。在醫(yī)療費用大幅增長的背景下，門診費用增長尤為明顯，給醫(yī)保部門帶來沉重的負擔。付費制度應(yīng)當具有能夠改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、提高效率、降低醫(yī)療費用的作用[1]。目前我國的醫(yī)療付費方式仍以按項目付費為主，這是一種后付制，其特點是在醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)后，醫(yī)保機構(gòu)按照既定的價格和實際服務(wù)數(shù)量，向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，是一種刺激消費，也是目前我國醫(yī)療費用快速增長的主要原因。人社部于2011年6月發(fā)布了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出要積極探索按病種付費、按人頭付費以及按總額預(yù)付，其特點是醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)預(yù)先約定的付費標準向醫(yī)療機構(gòu)付費，旨在控制醫(yī)療費用過快增長、提高醫(yī)療質(zhì)量，切實解決看病貴、看病難等問題。按人頭付費是一種預(yù)付制，即醫(yī)保部門在對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行評估后，根據(jù)所管轄地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率和平均費用等宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計算出人均定額標準，同時根據(jù)該醫(yī)療機構(gòu)的收支情況，以收定支，確定年度醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)付額度，按時間(月/季/年)向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)先支付醫(yī)療費用，采用“按年預(yù)付，年終考核，結(jié)余獎勵，超支分擔”的模式。這種方式實際上是一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制[2]，其有助于增強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的費用意識和經(jīng)濟責任，控制過度醫(yī)療，開展預(yù)防保健，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的競爭從注重醫(yī)療收入的增長轉(zhuǎn)向注重醫(yī)療成本的控制。在我國大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的背景下，積極探索社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診按人頭付費是控制醫(yī)療費用過快增長、改善醫(yī)療質(zhì)量的有效方法。

1　在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診開展按人頭付費的必要性

1.1控制門診費用過快增長目前醫(yī)療費用增長過快，門診費用更是增長迅速，而實行按人頭付費是目前控制醫(yī)療費用增長的最有效方法。實行按年預(yù)付后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就會主動在預(yù)付額的基礎(chǔ)上以預(yù)防為主，減少醫(yī)療資源浪費，實現(xiàn)雙贏。醫(yī)保機構(gòu)通過這種預(yù)付制宏觀調(diào)控醫(yī)療費用，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的有效控制。

1.2將預(yù)防陣地前移社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中“六位一體”服務(wù)模式要求全科醫(yī)生重視疾病的預(yù)防，然而目前社區(qū)預(yù)防工作仍以疾病的三級預(yù)防為主。通過按人頭付費能夠促使全科醫(yī)生將疾病的預(yù)防重點前移到一級和二級預(yù)防，實現(xiàn)對健康人群和疾病高危人群的預(yù)防工作，切實實現(xiàn)預(yù)防為主、防治結(jié)合。

1.3帶動全科醫(yī)生的首診服務(wù)首診制是指居民在患病就診時，須首先到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受全科醫(yī)生的診療，若要去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生服務(wù)，必須要經(jīng)過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的一種制度。首診制旨在節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用，為居民提供便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。董玉明等[3]研究表明，在月壇社區(qū)推行全科醫(yī)生首診制具有可行性，但需要政策傾斜。實行按人頭付費制度需要聯(lián)合全科醫(yī)生首診服務(wù)，以引導(dǎo)居民到社區(qū)就診，輔助其更好的貫徹實施，同時首診服務(wù)需要新型付費方式才能將其落實到實處。

2　在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診開展按人頭付費的可行性

2.1固定的人群、良好的醫(yī)患關(guān)系社區(qū)擁有固定的人群，這為按人頭付費的管理和實施及預(yù)付額的計算提供了基礎(chǔ)。如果注冊人口經(jīng)常變動，全科醫(yī)生就不會努力提供預(yù)防服務(wù)，因為其提供的預(yù)防性服務(wù)資源流失，增加本社區(qū)人力成本。同時便于相關(guān)監(jiān)管部門的監(jiān)督、審查和考核，良好的醫(yī)患關(guān)系使居民容易配合疾病的防治和付費方式的改革，更有利于按人頭付費方式的實施。

2.2豐富的常見病、多發(fā)病管理實踐經(jīng)驗按人頭付費是一種粗線條控制費用的方式，而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診以常見病、多發(fā)病及慢性病診治為主，其診斷明確、治療方案較固定、患者病情相對穩(wěn)定，沒有明顯的變數(shù)，適合實行按人頭付費。同時全科醫(yī)生擁有較豐富的常見病、多發(fā)病管理實踐經(jīng)驗，社區(qū)開展按人頭付費具有可行性。

2.3“六位一體”的服務(wù)模式，重視預(yù)防實行按人頭付費很重要的一點就是重視疾病的預(yù)防，積極預(yù)防可以明顯減少疾病的發(fā)生，改善居民的健康水平，進而減少醫(yī)療費用，根據(jù)“結(jié)余獎勵，超支分擔”的原則，積極預(yù)防可以實現(xiàn)雙贏。而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供“六位一體”的服務(wù)模式，重視疾病的預(yù)防，因此在社區(qū)開展按人頭付費更切實可行。

2.4相關(guān)部門管理的可操作性強常文虎等[4]研究表明，按人頭付費在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院管理的可操作性強，更有利于相關(guān)部門的管理，降低了管理成本。

2.5社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力逐漸提升，全科醫(yī)生改革的積極性高隨著醫(yī)改的深入以及政府對社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的大力支持，在城鎮(zhèn)地區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量及其所擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)人數(shù)以及床位數(shù)，無論是從絕對值還是從相對值(即每萬居民的擁有量，又稱密度)來看都有所提升[5]。有研究對上海5家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的50名醫(yī)生進行調(diào)查，結(jié)果顯示84%的全科醫(yī)生支持按人頭付費制度[6]。

3　在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診實施按人頭付費可能存在的問題

3.1推諉患者，增加不必要的轉(zhuǎn)診在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診開展按人頭付費后，由于總額預(yù)付，全科醫(yī)生采用積極的預(yù)防措施減少和延緩疾病的產(chǎn)生；另一方面可能采用的方法就是推諉患者，尤其是病情較重的患者，而更愿意接受相對健康的患者，同時增加不必要的轉(zhuǎn)診，將更多患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，以減少社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)保費用。

3.2降低醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)預(yù)付以后，全科醫(yī)生為了減少醫(yī)療費用，可能會限制所提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和放棄某些高質(zhì)量、高成本的治療方案，導(dǎo)致患者病情延誤和加重。同時為了控制費用，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可能會減少引進新型檢查技術(shù)、診療方法和治療藥物，進而降低醫(yī)療服務(wù)水平，影響醫(yī)療質(zhì)量的提高。常文虎等[4]研究表明，按人頭支付方式是目前常用付費方式中控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全效果最差的。

4　目前國內(nèi)外應(yīng)用經(jīng)驗

4.1深圳從2005年3月1日起實行社區(qū)門診統(tǒng)籌，參保人員選定一家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，實行按人頭付費。到2011年，社區(qū)門診統(tǒng)籌覆蓋人數(shù)增加到853.35萬，參保人員門診次均費用為43.06元，支付比例為71.52%，社區(qū)門診統(tǒng)籌基本實現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余的目標，并且達到了醫(yī)保各方基本滿意的效果[7]。

4.2杭州市從2004年1月1日起針對退休人員這一特殊群體出臺并實施了《杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理辦法》，根據(jù)“定點醫(yī)療、定額管理”的原則，醫(yī)保門診費用的結(jié)算支付方式大體上采用了按人頭付費方式，試點醫(yī)院為杭州市某三甲醫(yī)院。試點效果卻不容樂觀，2004年共接診598 017人次，醫(yī)院承擔了1 385 093.53元的費用；2005年共接診686 442人次，醫(yī)院承擔了5 826 181.15元的費用。雖然采取新型付費方式醫(yī)療機構(gòu)門診量增加了115%，但醫(yī)院承擔的費用比例也增加了近4倍，考慮其原因可能包括：(1)定向人群的特殊性：退休人員年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，這與按人頭付費方式所適宜的患者人群相違背(主要是相對健康人群)；(2)定額標準的水平較低；(3)缺乏相應(yīng)風險分擔機制；(4)試點醫(yī)院是三甲綜合醫(yī)院，以疑難病診治為主，不適于開展疾病的預(yù)防，很難體現(xiàn)按人頭付費的優(yōu)越性[8]。

4.3英國從1948年起正式實行國民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)，它由初級衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和專科服務(wù)三部分組成。前兩部分由全科醫(yī)生負責，患者到醫(yī)院就診，需要全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。NHS采取總額預(yù)算付費結(jié)算方式，醫(yī)療保險機構(gòu)對全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)采用按人頭付費。2003年英國衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的8.0%，人均衛(wèi)生總費用為2 428美元，這在發(fā)達國家中是比較低的。但是，由于政府對國家衛(wèi)生服務(wù)的投入有限，醫(yī)療設(shè)施得不到及時改造、更新，尤其是等候住院、手術(shù)的患者多而且時間長。2004年4月1日英國初級衛(wèi)生保健服務(wù)協(xié)議引入了按質(zhì)量付費，包括基本服務(wù)費用(70%)和按服務(wù)質(zhì)量支付費用(30%)，使得全科醫(yī)生在控制費用的同時提高服務(wù)質(zhì)量[9]。

5　實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診按人頭付費的相關(guān)配套政策

5.1建立專管部門，定期監(jiān)督考核在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診進行新型付費方式的改革，需要建立專管機構(gòu)進行監(jiān)督管理，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生部門及醫(yī)保部門，定期對實行按人頭付費的醫(yī)療機構(gòu)進行考核，在控制醫(yī)療費用的同時監(jiān)管技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、收費價格并提出建議，并負責對醫(yī)?；疬M行管理、籌集和使用。

5.2實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員及相關(guān)監(jiān)管人員對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行實時實地監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)費用不合理、數(shù)據(jù)異常等情況，在第一時間調(diào)查核實，有利于新型付費方式的實施和監(jiān)管；同時通過聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測全科醫(yī)生首診制，以促進首診服務(wù)的施行。

5.3適當?shù)墓膭畲胧┠壳皣鴥?nèi)還沒有完全實施社區(qū)門診按人頭付費，要使其得到更好的貫徹落實，需要相應(yīng)的鼓勵措施引導(dǎo)，一方面是降低自付比例，減少居民的醫(yī)療費用；另一方面是為居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，尤其是為轉(zhuǎn)診后的患者，只有這樣才能提高居民參與的積極性。

5.4風險分擔機制雖然社區(qū)衛(wèi)生費用相對穩(wěn)定，實行按人頭付費可行性強，但也無法準確預(yù)測醫(yī)療費用，這就需要適當?shù)娘L險分擔機制。當醫(yī)療費用超過預(yù)付時，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)實際情況進行相應(yīng)的補貼，尤其是新付費方式實施之初，缺乏相應(yīng)的管理經(jīng)驗，需要探索磨合，更需要相應(yīng)的風險分擔機制，切實保障醫(yī)療機構(gòu)的正常運行，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。

5.5恰當?shù)馁M用增長機制伴隨著技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的更新日新月異，醫(yī)療機構(gòu)需要引進新技術(shù)、新方法、新藥物，以提高診療水平和服務(wù)能力。開展按人頭付費在以收定支的基礎(chǔ)上，需要恰當?shù)馁M用增長機制，以適應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)的自身發(fā)展。

5.6完善雙向轉(zhuǎn)診機制社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生主要針對常見病和多發(fā)病的診治，而對急重癥患者需要及時轉(zhuǎn)診，同時將綜合醫(yī)院病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回進一步康復(fù)。為了盡可能做到既不貽誤患者病情，又節(jié)約醫(yī)療費用，需要進一步完善雙向轉(zhuǎn)診機制，對各種轉(zhuǎn)診標準進行界定，實現(xiàn)無縫隙轉(zhuǎn)診。通過雙向轉(zhuǎn)診不僅節(jié)約醫(yī)?；穑匾氖峭苿恿松鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)，促進衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。

綜上所述，按人頭付費是控制醫(yī)療費用過快增長的有效方式，在我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診開展按人頭付費具有必要性、可行性，同時存在相應(yīng)的問題，需要相關(guān)的配套政策輔助實施，建議首先在國內(nèi)進行試點，積攢經(jīng)驗，適時推廣。

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