張恩瑜

（來賓市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 來賓 546100）

椎管內(nèi)麻醉中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床研究

張恩瑜

（來賓市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 來賓 546100）

臨床上椎管內(nèi)麻醉是將麻醉藥物注入到椎管內(nèi)腔隙，可逆性阻斷脊神經(jīng)傳導功能或者是使其興奮性得以減弱的一種麻醉方法。目前在臨床上的應用較為廣泛，然近年來有研究證實椎管內(nèi)麻醉會導致諸多的生理反應和毒性作用的發(fā)生，并且技術操作也會對機體造成一定程度的影響。本文從局麻藥對脊髓神經(jīng)的毒性作用、麻醉技術操作引起的脊髓神經(jīng)損傷、硬膜外腔出血與血腫等方面對椎管內(nèi)麻醉中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥展開了闡述。

椎管內(nèi)麻醉；神經(jīng)系統(tǒng)；并發(fā)癥；臨床；研究進展

臨床上常用的椎管內(nèi)麻醉主要包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯兩種方式。諸多的臨床實踐證實，腰麻與硬膜外麻醉能夠使手術應激反應得到明顯的延遲，降低術中出血量，減少術后血栓栓塞的發(fā)生，最終實現(xiàn)降低高?；颊咝g后并發(fā)癥的發(fā)生，然椎管內(nèi)麻醉會導致低血壓、全脊麻以及神經(jīng)等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[1]。對于神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥而言，主要以脊髓、神經(jīng)根或者是外周神經(jīng)干的損害為主要方式，同時還會導致腦脊液壓力發(fā)生變化，最終引起患者的感覺以及運動功能發(fā)生障礙，盡管發(fā)生率相對較低，然后果十分嚴重，臨床診治存在很大的困難，本文針對椎管內(nèi)麻醉所誘發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥展開了具體綜述，詳見下文。

1 局麻藥的脊髓神經(jīng)系統(tǒng)毒性

1.1 局麻藥對脊神經(jīng)的直接毒性

在椎管內(nèi)麻醉過程中，將局麻藥注入到硬膜外腔以及蛛網(wǎng)膜下隙，會對神經(jīng)細胞產(chǎn)生直接作用，從而對細胞膜會形成潛在性損傷，使神經(jīng)纖維膜的磷脂以及蛋白結構造到破壞，并且所導致的膜破裂為不可逆性，對于細胞氧化磷酸化過程也會產(chǎn)生一定的破壞作用，最終使線粒體跨膜動作電位受到影響，對神經(jīng)元程序化死亡產(chǎn)生了顯著的促進作用[2]。將不同濃度的局麻藥注入到鞘內(nèi)后，會顯著增加腦脊液中谷氨酸的濃度，促使脊髓運動神經(jīng)元出現(xiàn)組織病理學變化，這便提示脊神經(jīng)前根以及后根發(fā)生了損壞；顯微鏡下觀察會發(fā)現(xiàn)，有脊髓脊索空泡形成，并且運動神經(jīng)元染色質發(fā)生了溶解。該組織病理學變化會對感覺功能評分產(chǎn)生一定的影響，然不會對谷氨酸峰濃度產(chǎn)生影響[3]。

1.2 神經(jīng)局部缺血和血-神經(jīng)屏障的破壞

在行椎管內(nèi)麻醉的過程中，由于會造成神經(jīng)元長時間暴露在高濃度局麻藥下，從而會導致神經(jīng)元血流減少。在局麻藥中加入腎上腺素能夠使脊神經(jīng)與局麻藥的接觸時間得到進一步延長，從而進一步減少了血流量。局麻藥會對內(nèi)皮依賴性血管擴張造成顯著的抑制，并使前列腺素的合成受到干擾，造成血管收縮，引起神經(jīng)元缺血缺氧的發(fā)生，因此可將其視為缺氧性損傷[4]。

1.3 細胞內(nèi)鈣離子濃度增加

研究證實，椎管內(nèi)麻醉中局麻藥的應用會使細胞內(nèi)鈣離子濃度得以增加，能夠對延遲性神經(jīng)死亡在5min內(nèi)進行充分誘導。曾有學者在局麻藥對急性分離的大鼠脊髓背根神經(jīng)節(jié)電生理變化實驗中發(fā)現(xiàn)，由局麻藥所導致的脊髓背根神經(jīng)節(jié)毒性不會受到局麻藥阻滯的細胞膜鈉通道的影響，局麻藥會導致細胞內(nèi)鈣離子發(fā)生明顯濃度升高，并證實鈣離子濃度升高程度同局麻藥的神經(jīng)毒性保持高度的一致性，由此可認為，細胞內(nèi)鈣超載誒誘發(fā)局麻藥脊神經(jīng)毒性形成的主要原因[5]。

2 麻醉操作失誤導致的脊髓神經(jīng)損傷

由麻醉操作失誤所引起的并發(fā)癥主要為硬脊膜穿破，改為腰麻是對其進行處理的主要方式，也可以在上一個椎間隙進行重新穿刺與插管，然需要對藥物可能會通過硬脊膜破口滲入蛛網(wǎng)膜下腔予以高度注意；導管發(fā)生打結從而造成拔管困難為麻醉操作所引起的另一并發(fā)癥，在出現(xiàn)該現(xiàn)象后應試圖對體位進行改變而將導管拔出；麻醉操作還會引起導管置入硬膜下腔，最終導致“異常廣泛硬膜外腔麻醉”的發(fā)生。曾有研究指出，穿刺會導致創(chuàng)傷性損害的發(fā)生，其中以直接損傷脊神經(jīng)、由于穿破血管局部血腫壓迫而引起局部缺血等現(xiàn)象最為常見，患者的臨床癥狀為在術后會呈現(xiàn)持續(xù)性麻木以及運動無力；若是在穿刺過程中注入過多的鹽水或者是氣體還會導致壓迫性損害的發(fā)生或加重[6]。

3 硬膜外腔出血與血腫

3.1 硬膜外出血

在硬膜外腔存在比較豐富的靜脈叢，腰背后弓位時會導致下腔靜脈受壓，并且硬膜外穿刺屬于一種盲探操作，因此很容易導致出血現(xiàn)象的發(fā)生，在臨床椎管麻醉過程中，硬膜外出血實難避免；對于足月妊娠產(chǎn)婦而言，因下腔靜脈會受到壓迫而引起血管擴張、壁變薄，對于老年患者而言，其血管脆性會發(fā)生明顯增加，同樣為引起硬模出血的客觀因素。曾有研究證實，在發(fā)生硬膜外阻滯時會增加出血發(fā)生率[7]。

3.2 特殊抗凝藥

①肝素。曾有學者指出針對全身肝素化患者而言不適合行椎管內(nèi)麻醉。然而因止痛或者是其他各種預防以及治療性因素的影響，患者一般會自服抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥等，其對血小板的作用會延續(xù)數(shù)日。②香豆素節(jié)丙酮。香豆素鈉在矯形外科患者的術后抗血栓中療效理想，且相對安全。一般在術前1天自小劑量開始，而后持續(xù)用藥指導手術結束，在用藥期間可對患者展開椎管內(nèi)麻醉，然有研究證實，導管應在國際標準比值（INR）＜1.5 h方能拔除。因此對于長期應用香豆素患者，需要在INR正常后方可展開椎管內(nèi)穿刺置管。③溶栓藥。研究表明，采取溶栓治療患者會在行硬膜外腔置管中引起脊髓血腫以及持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，最終引起鞘內(nèi)出血的發(fā)生。因此針對接受溶栓治療的患者不適合采取蛛網(wǎng)膜下腔以及硬膜外腔麻醉[8]。

3.3 硬膜外腔血腫

在臨床上盡管硬膜外腔血腫的發(fā)生率相對較低，然該并發(fā)癥卻是導致硬膜外并發(fā)截癱的首要危險因素。研究表明，硬膜外穿刺針以及導管很容易導致血管損傷的發(fā)生，一般其出血發(fā)生率在2.8%～11.5%之間，血腫并發(fā)癥的發(fā)生率則在0.0013%～0.0060%之間，凝血異常和接受抗凝治療的患者會使血腫發(fā)生的危險性增加。該類患者的臨床表現(xiàn)主要為，早期脊髓壓迫癥狀，如患者主訴背痛、運動或者是感覺阻滯程度加重、局部麻痹或者是阻滯平面消退后再次出現(xiàn)等。在臨床上若是患者發(fā)生以上表現(xiàn)，則需高度懷疑發(fā)生了硬膜外腔血腫。采取脊柱CT以及MRI檢查能夠對其進行準確診斷和定位，并應在早期行椎板切除減壓以及血腫清除術進行處理[9]。

4 小 結

綜上所述，在行椎管內(nèi)麻醉過程中局麻藥、麻醉技術操作、特殊患者、抗凝藥物的應用等均為誘發(fā)神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素，臨床應對其給予關注，采取積極有效的預防和處理措施，減少由神經(jīng)并發(fā)癥給患者帶來的危害，改善患者的治療效果，提高生存質量。

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