郭秀煥

（黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

肺炎鏈球菌肺炎患者的治療及護(hù)理

郭秀煥

（黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

肺炎鏈球菌肺炎；治療；護(hù)理

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（肺炎球菌）所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)，多數(shù)為大葉性肺炎。冬季和初春為高發(fā)季節(jié)?；颊叨酁樵冉】档那鄩涯昴行?，也可見于體質(zhì)較弱的老年人、嬰幼兒、吸煙者、患有慢性疾病者[1]。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 癥狀

①臨床典型特征：急驟起病，以高熱（體溫達(dá)39～41℃，呈稽留熱）、寒戰(zhàn)、咳嗽、發(fā)病2～3d咳鐵銹色痰（紅色肝變期）、胸痛（可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加?。?。脈率隨體溫增高而增速。②胃納差，偶因有惡心、嘔吐、右上腹痛或腹瀉，被誤診為急腹癥。③本病自然病程約1～2周，發(fā)病5～10d，體溫開始自行消退，癥狀隨之好轉(zhuǎn)。使用抗生素后，病程可縮短，體溫1～3d即可恢復(fù)正常。若經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，但幾天后體溫又開始升高，提示可能出現(xiàn)了并發(fā)癥。

1.2 體征

①患者呈急性病容，面色緋紅、呼吸困難、鼻翼扇動、口周及鼻周可有單純皰疹、皮膚灼熱干燥、心率快。②早期：肺部無明顯異常體征。③實變期：視診呼吸運(yùn)動減弱，觸診語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。④消散期：可聞及濕啰音。⑤累及胸膜時可聞及胸膜摩擦音[2]。

1.3 并發(fā)癥

①休克中毒型肺炎（又稱休克型肺炎、中毒性肺炎）：此時肺炎典型癥狀并不突出，主要表現(xiàn)為休克體征：a.意識模糊或昏迷、煩躁。b.血壓降低。c.心動過速、脈搏細(xì)弱。d.體溫不升或過高。e.面色蒼白、四肢厥冷、冷汗、發(fā)紺。f.少尿或無尿等。g.白細(xì)胞過高（＞30×109/L）或過低（＜4×109/L）。②胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎等[3]。

2 配合治療

2.1 抗菌藥物治療

本病一經(jīng)診斷，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，需立即行抗生素治療。常用制劑：首選青霉素G，用藥劑量及途徑視病情輕重、有無并發(fā)癥而定。輕癥肌內(nèi)注射青霉素，重癥靜脈用藥。若患者對青霉素耐藥，可用紅霉素、林可霉素、頭孢菌素或喹諾酮類藥物。若抗生素有效，用藥后24～72h體溫即可恢復(fù)正常，抗菌藥物療程一般為7d，或在退熱后3d改為口服用藥。

2.2 對癥處理

①胸痛時給予止痛劑。②高熱者盡量不常規(guī)用退熱劑，以免過度出汗、脫水，干擾真實熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯誤。③煩躁、譫妄、失眠可酌用地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。④根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液速度，若中心靜脈壓較高，應(yīng)慎重輸液，減慢輸液速度。老年人及心肺功能不好者輸液速度不宜過快，以免發(fā)生急性心力衰竭。⑤使用血管活性藥物時加強(qiáng)巡視，防藥液外滲引起局部組織損傷[4]。

2.3 休克中毒型肺炎搶救與護(hù)理

治療原則為：休克未糾正以前，著重治療休克，同時治療感染。休克糾正后，應(yīng)著重治療感染。①一般處理：立即給予中凹臥位（頭胸部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°），保暖，給氧。②立即補(bǔ)充血容量：迅速建立兩條靜脈通道，a.一條靜脈通道用擴(kuò)容及抗生素等藥。一般先靜脈輸5%葡萄糖氯化鈉溶液或低分子右旋糖酐，維持血容量，減低血液黏稠度，預(yù)防血管內(nèi)凝血?？筛鶕?jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量、輸液速度等。老年人及心肺功能不好的患者輸液不宜過快，以免發(fā)生心力衰竭和肺水腫。b.另一條靜脈通道用血管活性藥。擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒后，患者休克仍未糾正，可采用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺等，使血壓維持在90～100mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）。必要時用血管擴(kuò)張藥改善微循環(huán)。③糾正酸堿、電解質(zhì)失衡。④加大抗感染力度：選用2～3種廣譜抗生素，聯(lián)合、大劑量、靜脈用藥。⑤酌情使用糖皮質(zhì)激素。⑥密切觀察病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，觀察生命體征、神志、口唇、肢端溫度、尿量，記錄每小時尿量及24h出入量，若血容量已補(bǔ)足而24h尿量仍少于400mL，應(yīng)考慮有腎功能不全。注意監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)情況。

3 護(hù)理措施

3.1 指導(dǎo)休息與活動

病房安靜、環(huán)境適宜，室溫18～20℃，濕度50%～60%。發(fā)熱患者應(yīng)臥床休息，減少氧耗量。胸痛患者應(yīng)患側(cè)臥位或用膠布固定胸壁，減輕疼痛。

3.2 飲食護(hù)理

①早期給予高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素及纖維素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗。晚期恢復(fù)普食。②鼓勵患者多飲水，1500～2000mL/d以上，明顯失水者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充失水量，加快毒素排泄和熱量散發(fā)。心、腎功能不全者酌情控制入水量。③避免辛辣食品，戒煙酒，少食多餐，保持大便通暢。

3.3 用藥護(hù)理

①控制輸液速度：根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液速度，若中心靜脈壓較高，應(yīng)慎重輸液，減慢輸液速度。老年人及心肺功能不好者輸液速度不宜過快，以免發(fā)生急性心力衰竭。②使用血管活性藥物：加強(qiáng)巡視，防藥液外滲引起局部組織損傷。

3.4 觀察病情

觀察生命體征、神志、面色、尿量的變化情況，注意痰色、痰量、發(fā)紺、胸痛程度。若患者持續(xù)高熱3日不退或體溫降而復(fù)升、呼吸極度困難、神志明顯改變、心悸不能隨體溫下降而緩解等，提示可能有并發(fā)癥發(fā)生。

3.5 對癥護(hù)理

3.5.1 吸氧：給予氣急者半臥位及氧氣吸入，氧流量2～4L/min。

3.5.2 發(fā)熱護(hù)理

①評估患者：評估發(fā)熱起始時間、持續(xù)時間、程度、誘因、伴隨癥狀、意識狀態(tài)、生命體征及檢查結(jié)果。了解病因、病史、誘因等。監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。記錄24h液體出入量。必要時留取血培養(yǎng)標(biāo)本。②保暖：寒戰(zhàn)時可用暖水袋或電熱毯保暖，并適當(dāng)增加被褥。③降溫：a.物理降溫：可酒精擦浴，也在頭部、腋下、腹股溝等處放置冰袋、冰帽等。以逐漸降溫為宜，防止虛脫，防止凍傷。b.藥物降溫：有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。對原因不明的發(fā)熱者慎用藥物降溫法，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。c.注意降溫后的反應(yīng)：及時補(bǔ)充液體，以防虛脫。降溫處理30min后測量體溫。④加強(qiáng)生活護(hù)理：a.臥床休息，減少機(jī)體消耗。b.鼓勵患者多飲水，進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。c.做好口腔護(hù)理，鼓勵患者經(jīng)常漱口，口唇皰疹者局部涂抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感染。d.在患者胸、背、頸處放置吸水強(qiáng)的干紗布或毛巾，以便體溫下降伴大量出汗時更換，保持患者皮膚清潔干燥，減少換衣服次數(shù)，避免受涼。

3.5.3 正確采集痰培養(yǎng)及痰涂片標(biāo)本

①在用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。②用清水漱口，請患者深吸氣后用力咳出氣管深處痰液，留于無菌容器內(nèi)。③若患者不能合作，可用吸痰法采集痰標(biāo)本。④采集痰標(biāo)本過程應(yīng)注意保持無菌容器不受污染。⑤立即送檢痰標(biāo)本。

3.6 心理護(hù)理

本病起病急，癥狀明顯，病情較重，往往會給患者帶來種種心理問題，如怕耽誤工作或?qū)W習(xí)，擔(dān)心預(yù)后等。護(hù)理人員要安慰患者，解除患者顧慮，使患者能以積極心態(tài)配合治療、護(hù)理。

4 討 論

4.1 知識宣傳：向患者介紹本病基本知識，使其了解肺炎的病因，注意避免淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激、上呼吸道感染等誘因。②使患者明確治療、護(hù)理的目的，主動配合休息、飲食、用藥、觀察、護(hù)理。配合正確留取痰培養(yǎng)標(biāo)本。③患者能高度重視本病，但又不過分緊張。對疾病預(yù)后有所了解，以積極的心態(tài)對待疾病。

4.2 生活指導(dǎo)：①加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢。②生活有規(guī)律，避免受涼，不吸煙、酗酒，防止感冒。③注意勞逸結(jié)合，出院后適當(dāng)參加體育鍛煉。加強(qiáng)耐寒訓(xùn)練，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防肺炎的發(fā)生。④注意保暖，防止受涼。⑤對年老、體弱、免疫功能減退的患者，可注射疫苗，預(yù)防再次感染。

4.3 治療指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥，了解藥物的作用、用法、療程和不良反應(yīng)。

4.4 定期復(fù)查：復(fù)查時攜帶X線胸片、病歷等有關(guān)資料。

[1] 肖滿田.肺炎鏈球菌耐藥分析及抗感染用藥探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2002,31(2):132-133.

[2] 韓詩卉.87例支氣管肺炎的臨床護(hù)理體會[J].臨床肺科雜志,2010,15(10):41-42.

[3] 《現(xiàn)代臨床護(hù)理》征訂信息表[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2011,10(7):17-18.

[4] 左焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

R473.5

A

1671-8194（2013）16-0367-02