游廣輝李曉蘇

（1 鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2 河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

臨床藥師在靜脈用藥調配中心審方工作中的實踐與體會

游廣輝1李曉蘇2

（1 鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2 河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的 促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。方法 針對我院靜脈用藥調配中心醫(yī)囑審核出現(xiàn)的問題，現(xiàn)進行分析整理，主要借助藥物說明書，藥物咨詢以及相關文獻等方法進行統(tǒng)計。結果 常見的不合理醫(yī)囑包括選擇溶媒不合理、給藥劑量不當、給藥頻次不合理，藥物之間配伍禁忌、注射用中藥使用不合理、錄入醫(yī)囑不當?shù)葐栴}。結論 臨床藥師可借助靜脈用藥調配中心平臺開展相應的臨床藥學工作，促進醫(yī)院臨床藥學發(fā)展。

臨床藥師；靜脈用藥調配中心；審方

靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）主要用于靜脈滴注藥物的配置系統(tǒng)，操作環(huán)境要求符合GMP標準以及藥物特性，同時由具有專業(yè)知識的藥學人員進行配置。靜脈用藥調配中心不單單配置藥物，還可以更好的保證患者用藥安全，將臨床應用與科研相結合，為臨床藥學工作的開展提供方便[1]。2011年3月1日，衛(wèi)生部發(fā)布實施的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》中第30條規(guī)定：“醫(yī)療機構要根據(jù)臨床需要逐步建立靜脈液體配置中心（室），實行集中配置和供應。”這已成為以合理用藥為核心的藥學服務的重要內容。隨著靜脈用藥調配中心的建立，進一步發(fā)揮了藥師的專業(yè)知識，及時發(fā)現(xiàn)和糾正臨床不合理用藥，提高臨床用藥的安全性?，F(xiàn)就我院2012年6月至2012年10月靜脈用藥調配中心不合理處方及用藥強化后效果回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本調查是以我院靜脈用藥調配中心2012年6月至10月期間審核的醫(yī)囑為研究對象，將近50萬條醫(yī)囑進行了匯總。

1.2 方法

我院審核醫(yī)囑主要是依據(jù)藥品說明書、藥務資詢系統(tǒng)以、432種靜脈注射劑臨床配伍應用檢索表以及相關文獻進行審核、處理。

2 結 果

2.1 溶媒選擇不當

PIVAS配液醫(yī)囑中溶媒選用不當主要有以下典型例子：①泮托拉唑用0.5%葡萄糖注射液稀釋，泮托拉唑為弱堿性藥物，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，易分解變色，產(chǎn)生配伍禁忌，因此須采用0.9%氯化鈉注射液溶解后進行靜脈續(xù)滴。②用0.9%氯化鈉注射液稀釋多烯磷脂酰膽堿。由于多烯磷脂酰膽堿在電解質溶液中稀釋會析出結晶顆粒，對人體產(chǎn)生危害。因此應采用5%或10%葡萄糖注射液進行稀釋。③丙氨酰谷氨酰胺注射液加入葡萄糖氯化鈉中。由于丙氨酰谷氨酰胺是一種高濃度溶液，不可以直接輸注，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸注輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。

2.2 用藥劑量問題

2.2.1 超劑量給藥

注射用磷酸肌酸鈉2g加入0.9%氯化鈉注射液100mL，qd。該處方中磷酸肌酸鈉給藥劑量過大，使體內大量磷酸鹽的攝入，影響鈣代謝和調節(jié)穩(wěn)態(tài)的激素的分泌。本品的常用劑量為1.0g加入0.9%氯化鈉100mL中靜脈滴注。

2.2.2 給藥劑量不當

注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉6.0g加入0.9%氯化鈉注射液100mL，qd。該處方頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉單次劑量過大，本藥屬于時間依賴性抗菌藥物，可按一日多次給藥，抗菌效果好，并可以避免耐藥性產(chǎn)生。頭孢硫脒是常用的一代頭孢，目前由于抗菌藥物控制，要求抗菌藥物的預防用藥集中于一代頭孢，因此目前頭孢硫咪的臨床應用廣泛，常見的醫(yī)囑有注射用頭孢硫脒4g加入0.9%氯化鈉注射液100mL，qd。該處方中頭孢硫咪單次給藥劑量過大，此藥是時間依賴性抗菌藥物，可適當減少用量，分一次給藥，這樣不僅符合抗菌藥物使用要求，又可以達到抗菌效果。

2.3 給藥頻次不當

對于藥物給藥頻次的問題，目前也存在比較嚴重，尤其是抗菌藥物的使用?？咕幬锏膽酶鶕?jù)其抗菌活性大致可以分為時間依賴性和濃度依賴性[2]。濃度依賴性抗菌藥物的抗菌活性隨著藥物濃度的增大而加大，常見的濃度依賴性抗菌藥物有氨基糖苷類和氟喹諾酮類等；時間依賴性抗菌藥物，其藥物的療效與達到最小抑菌濃度的時間有關系，該類藥物達到其給藥濃度后，即便增加劑量，對其療效沒有任何提高，因此常常采用一日多次給藥的方式進行治療[3]。常見的時間依賴性抗菌藥物有青霉素類、頭孢菌素類、β-內酰胺類、克林霉素等，但該類藥物也存在特殊情況，如頭孢曲松，其半衰期大約是8h，一般采用一日一次給藥，嚴重感染采用一日兩次給藥。

2.4 常用化療藥使用問題

①紫杉醇脂質體（力撲素）240mg加入0.9%氯化鈉注射液500mL中，qd，靜脈滴注。力撲素只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀釋，不能用生理鹽水或其他溶液溶解、稀釋，以免發(fā)生脂質體聚集。②伴有糖尿病患者的化療：0.9%氯化鈉注射液100mL、奧沙利鉑120mg。奧沙利鉑不能用氯化鈉注射液稀釋，二者存在配伍禁忌，應當用注射用水或5%葡萄糖注射液稀釋，如果患者有糖尿病，可以適當加入胰島素[4]，故在使用時將其溶媒都更改為5%葡萄糖注射液。③先用5%葡萄糖注射液50mL、5-FU 0.75g；后用5%葡萄糖注射液250mL、亞葉酸鈣380mg；靜脈滴注。亞葉酸鈣作為5-FU的增效劑，應于5-FU之前給藥。

2.5 中藥注射劑使用問題

痰熱清20mL，10%果糖注射液（普利康）250mL，qd。由于痰熱清的主要成分是黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等，這些成分大多偏堿性，由于普利康的pH為3.5～5.5，偏酸性，兩者混合后，藥液出現(xiàn)渾濁分層現(xiàn)象。由于中藥注射劑的成分復雜，存在不穩(wěn)定因素多，因此，建議中藥注射液的使用應該嚴格按說明書用法進行配伍，遵循衛(wèi)生部提出的臨床使用中藥注射劑七條原則，嚴禁中藥注射劑與其他藥品混合配伍使用。

2.6 生物提取制劑聯(lián)合用藥問題

常用的生物提取制劑有小牛血去蛋白提取物、小牛脾提取物，聯(lián)合使用氯化鉀或胰島素，致使理化性質改變或不良反應增加。

2.7 醫(yī)囑開具錯誤

調查顯示，由于醫(yī)生開具單位等錯誤引起的不合理醫(yī)囑。如縮宮素靜脈滴注的常用劑量為20iu，qd，而臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑為20mL，qd，明顯是單位開具錯誤引起的，碰到這種情況，臨床藥師要及時與臨床醫(yī)生連心，通知其立刻修改醫(yī)囑。

3 討 論

靜脈用藥調配中心是我們進行臨床藥學工作的一個新的切入點，使我院臨床藥學真正進入臨床指導工作中。我院靜脈用藥調配中心成立以來，臨床常見的藥物配伍及超量使用藥品等原因引起的不良反應現(xiàn)象明顯減少，通過臨床藥師對醫(yī)囑的進一步審核，尤其是對臨床醫(yī)師開具的抗菌藥物的使用方面，起到了進一步督促的作用[5]。靜配中心使臨床藥師的作用真正發(fā)揮出來，實至名歸的做到督促藥品的合理應用，同時，也對臨床藥師的知識的深度與廣度有了更高的要求，以便更好的為患者服務。

[1]宴馬成,陳勝新,周東.醫(yī)院靜脈注射液配制業(yè)務的進展[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2003,23(8):497.

[2]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[3]國家藥典委員會.中國藥典(二部)[S].北京:化學工業(yè)出版社, 2005:291.

[4]趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500例[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:14-17.

[5]四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科技出版社,2008:1595.

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