馬培超

河南睢縣人民醫(yī)院 睢縣 476900

與邊緣型神經(jīng)鞘瘤不同，中央型神經(jīng)鞘瘤源于神經(jīng)干中央，瘤體呈梭形，其包膜即是神經(jīng)纖維。臂叢神經(jīng)上干神經(jīng)鞘瘤位置表淺，容易按頸部包塊行切除病理學(xué)檢查，在切除手術(shù)中不慎可將神經(jīng)切斷［1］，引起患者相應(yīng)部位功能障礙，后果極其嚴重。2005－01—2012－12我們對8例中央型臂叢神經(jīng)上干神經(jīng)鞘瘤患者進行手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組8例患者，男5例，女3例；年齡21～56歲。均以無意中發(fā)現(xiàn)頸部包塊就診。臨床表現(xiàn)：包塊呈梭形，位于患側(cè)頸側(cè)區(qū)鎖骨上窩處，2～3cm大小，表面光滑、邊界清晰、質(zhì)硬、活動度好。2例誤診為慢性淋巴結(jié)炎的患者未作進一步檢查，其余6例壓迫包塊時，患側(cè)上肢可出現(xiàn)放射性疼痛擬診為臂叢神經(jīng)上干神經(jīng)鞘瘤。全部患者均經(jīng)彩色超聲、胃鏡及胸、腹部CT檢查，未發(fā)現(xiàn)其他臟器異常。

1.2手術(shù)方法平臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。局麻下取包塊表面橫弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，對皮瓣稍加游離牽開，鉗夾、切斷、結(jié)扎包塊表面的頸闊肌，鈍性游離包塊，包塊呈灰白色，有光澤，邊界清晰，可上下移動。2例患者系門診手術(shù)，沿包塊邊緣用小彎鉗逐一分離、切斷包塊表面的條索樣組織，將包塊完整切除。其余6例入院后在局麻下行包膜內(nèi)瘤體剝除術(shù)。沿包塊縱軸（順著包塊表面條索樣組織的走行）切開，在包塊表面的條索樣組織（即神經(jīng)纖維）內(nèi)將瘤體剝除，止血后縫閉切口各層。

2 結(jié)果

2例在門診行包塊切除術(shù)的患者中，1例術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)肩外展及曲肘功能障礙臂叢神經(jīng)上干損傷癥狀，未予特殊處理，失訪。1例包塊切除后發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)上干損傷癥狀，即刻行神經(jīng)外膜縫合，術(shù)后3個月復(fù)診，肩外展和曲肘功能基本恢復(fù)。其余患者未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)上干損傷癥狀，順利出院。術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果均為神經(jīng)鞘瘤。

3 討論

3.1臂叢神經(jīng)的應(yīng)用解剖［1］臂叢神經(jīng)由第5、6、7、8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)前支組成。頸7即中干，頸8、胸1組成下干，而上干在前斜角肌外緣由頸5、6組成。三個神經(jīng)干的后股又組成后束，上、中干的前股組成外側(cè)束，下干的前股為內(nèi)側(cè)束。臂叢神經(jīng)及其干、束分別發(fā)出很多分支支配肩、背部的肌肉，其中主要由上干發(fā)出的腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)分別支配三角?。ㄋ炯缤庹梗┖碗哦^?。ㄋ厩猓?。

3.2臂叢神經(jīng)上干醫(yī)源性損傷的主要原因臂叢神經(jīng)位置較深，故其主干較少損傷。而上干位于頸側(cè)區(qū)鎖骨上窩處，位置表淺，故在該處發(fā)生神經(jīng)鞘瘤時，容易誤診為頸淋巴結(jié)而行切除手術(shù)［2］，尤其是中央型神經(jīng)鞘瘤的包膜即是神經(jīng)纖維，若將瘤體連同包膜一并切除，必將損傷神經(jīng)纖維?；蛟谠搮^(qū)域進行手術(shù)時，若切口太小或分離過深，超過頸深筋膜深層，易把神經(jīng)纖維誤當(dāng)作粘連條索而切斷［3］。此外，胎兒難產(chǎn)牽拉使頭部與肩部向相反方向分離，也常引起臂叢神經(jīng)上干損傷。

3.3臂叢神經(jīng)上干損傷后的表現(xiàn)（1）肩外展障礙：主要由上干發(fā)出的腋神經(jīng)支配三角肌，司肩外展。臂叢神經(jīng)上干損傷后肩外展活動受限。（2）屈肘障礙：由上干發(fā)出的肌皮神經(jīng)支配肱二頭肌，司肘關(guān)節(jié)屈曲。臂叢神經(jīng)上干損傷后肘關(guān)節(jié)屈曲障礙。需要強調(diào)的是，臂叢神經(jīng)上干損傷后腕關(guān)節(jié)及手部活動正常。所以，不能以手、腕部的運動狀態(tài)來判定臂叢神經(jīng)上干是否損傷。本組第2例患者，就是根據(jù)手、腕部的運動正常來判定臂叢神經(jīng)上干沒有損傷，待手術(shù)即將結(jié)束時才發(fā)現(xiàn)患者的肩、肘功能障礙，請骨科醫(yī)生行神經(jīng)外膜縫合術(shù)，3個月后肩外展及曲肘功能才基本恢復(fù)，給患者造成極大痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，應(yīng)引以為戒。

3.4臂叢神經(jīng)上干損傷的防治本組10例采取包膜內(nèi)瘤體剝除術(shù)的患者均未發(fā)生臂叢神經(jīng)上干損傷。說明只要術(shù)者思想上重視，熟悉臂叢神經(jīng)的解剖和神經(jīng)鞘瘤的臨床特點，規(guī)范手術(shù)操作，可有效避免損傷神經(jīng)。我們的防治措施是：（1）對位于頸側(cè)區(qū)鎖骨上窩處的包塊應(yīng)警惕臂叢神經(jīng)上干神經(jīng)鞘瘤的可能。（2）對擬診為臂叢神經(jīng)上干神經(jīng)鞘瘤的患者應(yīng)請骨科醫(yī)生會診，必要時行包塊穿刺活檢，以確定診斷。（3）對確診為臂叢神經(jīng)上干中央型神經(jīng)鞘瘤的患者，應(yīng)采取包膜內(nèi)瘤體剝除術(shù)，切忌用電刀進行剝離或行包塊完整切除術(shù)。（4）應(yīng)在局麻下進行手術(shù)，以便在手術(shù)過程中隨時觀察患者肩和肘部的活動情況，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)將臂叢神經(jīng)上干解剖出來，行神經(jīng)外膜縫合術(shù)，術(shù)后經(jīng)理療和功能鍛煉，肩和肘部的功能可逐漸恢復(fù)。

［1］吳在德，吳肇漢 .外科學(xué)［M］.7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：215.

［2］翟國文，牛躍平，陳清漢，等 .臂叢神經(jīng)上干神經(jīng)鞘瘤誤診為頸淋巴結(jié)4例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（1）：80.

［3］王陸林主編 .普通外科手術(shù)意外與并發(fā)癥［M］.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2002：145.