吳超

全身麻醉術(shù)后上呼吸道梗阻致負壓性肺水腫的治療

吳超

負壓性肺水腫（negative-pressure pulmonary edema, NPPE）是一種在全身麻醉過程中因急性或慢性上呼吸道梗阻導(dǎo)致的并發(fā)癥。有研究報道稱，NPPE在成年患者全身麻醉中的發(fā)生率約為0.1%[1]，而在兒科患兒中，發(fā)生率則高達9.4%～9.6%[2]。發(fā)生肺水腫后若不及時搶救，可危及患者生命，因此，NPPE是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的一個重要原因。若能早期診斷、及時治療，通常預(yù)后良好。筆者通過回顧性分析我院全身麻醉術(shù)后因上呼吸道梗阻致NPPE的8例患者，以加深對本病的認識，提高診治水平，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006-01—2012-06我院診治的8例NPPE患者，男5例，女3例，年齡15～46歲，平均（28.72±3.15）歲；ASAⅠ～Ⅱ級。手術(shù)包括：3例扁桃體摘除術(shù)、1例鼻內(nèi)鏡下行鼻竇根治術(shù)、1例剖宮產(chǎn)術(shù)、2例腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)和1例腰椎切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。8例患者均先出現(xiàn)上呼吸道梗阻癥狀，包括打鼾、喘鳴、呼吸窘迫、胸部反常運動以及輔助呼吸肌參與呼吸等，隨后出現(xiàn)急性肺水腫癥狀，包括低氧、呼吸困難、呼吸急促、紫紺、哮喘和生成大量粉紅色泡沫痰。所有患者行床邊X線檢查均證實存在肺水腫。

1.2 方法 均予正壓通氣治療，其中6例患者行面罩通氣治療，采用托下頜吸氧及間斷手控呼吸，氧流量為5L/ min，維持脈搏血氧飽和度（SpO2）在95%以上；其余2例予重新氣管插管進行機械通氣支持，通氣模式為呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP），潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度60%，PEEP 3～5cmH2O，維持SpO2在95%以上，同時控制氣道阻力＜25cmH2O。藥物治療均使用呋塞米10～20mg和甲潑尼龍40～80mg，2例行機械通氣的患者同時使用嗎啡3mg用于鎮(zhèn)靜。

1.3 結(jié)果 行面罩正壓通氣的6例患者經(jīng)治療后癥狀緩解，送入恢復(fù)室觀察，待呼吸平穩(wěn)、脫氧時SpO2在93%以上、聽診呼吸音正常時，送回病房；行機械通氣的2例患者送入重癥監(jiān)護病房進行過渡，第2天順利脫機、拔管，第3天脫氧時SpO2能維持在93%以上，聽診呼吸音正常，轉(zhuǎn)入普通病房治療。8例NPPE患者均預(yù)后良好，未留有后遺癥。5例患者在拔管前已恢復(fù)自主呼吸，但意識尚未完全清醒，處于淺麻醉狀態(tài)，拔管后出現(xiàn)上呼吸道梗阻，應(yīng)用手法或口咽通氣道改善氣道通暢度后，梗阻無明顯改善，考慮可能發(fā)生喉痙攣。其余3例患者發(fā)生在喉痙攣解除后的5min內(nèi)，考慮因氣道梗阻后氣道內(nèi)壓力迅速降低，過高的靜水壓促使液體轉(zhuǎn)移至肺泡內(nèi)，從而發(fā)生肺水腫。

2 討論

NPPE主要由肺泡和肺毛細血管內(nèi)壓力變化引起，因此對患者進行正壓通氣治療非常重要。正壓通氣可通過面罩進行，也可通過重新氣管插管行機械通氣支持。有文獻報道稱，在成人NPPE后的治療中，有66.5%的患者需要重新插管[4]。迅速徹底解除上呼吸道梗阻可以避免或減少NPPE的發(fā)生，并且多數(shù)情況下面罩通氣可以有效給氧，但不推薦麻醉醫(yī)師長時間使用此方法為患者進行通氣，因為長時間的面罩通氣并不能維持合適的潮氣量，不利于氣管內(nèi)分泌物的吸引，并且易給麻醉醫(yī)生造成疲勞，因此最佳治療方案為給予肌松藥后迅速重新插管。對于行機械通氣的患者，推薦使用PEEP模式，因其可以改善血氧飽和度及減輕肺水腫。對于治療藥物的選擇，可給予小劑量利尿劑以減輕肺水腫，但不建議嚴格限制補充液體，因為NPPE是由體循環(huán)的大量液體轉(zhuǎn)移至肺引起，加之使用利尿劑，有效循環(huán)血容量會明顯不足，故治療過程中只需保持液體出入量平衡即可。

Richard等[4]在2006年統(tǒng)計既往發(fā)生NPPE的成人患者的報道中數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生NPPE后的病死率為2%，其中僅1例患者的死亡是由于NPPE診斷延誤、肺水腫進展不能挽回造成，其余患者的死亡均與自身其他疾病和并發(fā)癥有關(guān)，并且這些患者再次插管后平均拔管時間不足12h，大多數(shù)患者的肺水腫在24h內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，這說明早期發(fā)現(xiàn)和及時治療是NPPE預(yù)后良好的關(guān)鍵，本文中也證實了上述觀點。

目前尚無預(yù)防NPPE的有效措施。據(jù)文獻報道，喉痙攣為全身麻醉后發(fā)生上呼吸道梗阻最常見的原因[3]，因此減少喉痙攣的發(fā)生可能有助于降低NPPE的發(fā)生率。喉痙攣的發(fā)生機制目前尚未明確，通常認為是在全身麻醉過程中，特別是淺麻醉時，一些不適當(dāng)?shù)拇碳?dǎo)致了喉痙攣。避免在患者處于淺麻醉狀態(tài)時刺激喉部、放置口咽通氣道和吸痰時動作輕柔、減少分泌物在咽部聚集等，均可以減輕對喉部的刺激。即使醫(yī)護人員在操作中注意到上述情況，仍然有患者出現(xiàn)喉痙攣，因此有研究者推薦[5]，在麻醉誘導(dǎo)插管前利用局部麻醉藥對患者氣管進行表面麻醉或在拔管前靜脈給予利多卡因，有助于減少喉痙攣的發(fā)生。此外，部分研究者認為[3，6]，避免在淺麻醉下拔管也有助于減少喉痙攣的發(fā)生。

綜上所述，盡早使用正壓通氣以及小劑量利尿劑和激素是治療NPPE的有效手段，但仍應(yīng)避免全身麻醉過程中，特別是淺麻醉時，醫(yī)護人員的一些不適當(dāng)刺激導(dǎo)致的喉痙攣，一旦確診，需立即處理，迅速徹底解除喉痙攣以避免或減少NPPE的發(fā)生。同時，良好的麻醉管理，以及麻醉醫(yī)生的豐富經(jīng)驗也是降低NPPE的重要因素。

[1]Mc Conkey,Paul.Airway bleeding in negative pressure pulmonary edema[J].Anesthesiology,2001,95(1):272.

[2]Goldenberg J D,Portugal L G,Wenig B L,et al.Negative pressure pulmonary edema in the otolaryngology patient[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,117(1):62-66.

[3]Visvanathan T,Kluger M T,Webb R K,et al.Crisis management during anaesthesia:layngospasm[J].QualSafHealth Care,2005, 14（3）:e3.

[4]Richard W,Sampson I,ShaariC M,et al.Negative pressure pulmonary edema after routine septorhinoplasty:discussion of pathophysiology,treatment,and prevention[J].Arch Facial Plast Surg,2006,8(1):8-15.

[5]李士通,莊心良.局部麻醉藥[M].上海:世界圖書出版社,2009:64-65.

[6]王天龍,黃宇光,李天佐,等.危重癥患者麻醉管理進階參考[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012:545-547.

2012-08-01）

（本文編輯：嚴瑋雯）

313300 安吉縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科

吳超，E-mail：wuchao810926@163.com