王曉麗 徐春紅 馬阿火

膠囊內(nèi)鏡在小腸克羅恩病診治中的應(yīng)用

王曉麗 徐春紅 馬阿火

克羅恩?。–D）是一組以胃腸道病變?yōu)橹?、發(fā)病機(jī)制不明的慢性炎癥性疾病，約70%的患者累及小腸，其中單純累及小腸者占30%，且絕大部分在回腸[1]。CD臨床癥狀復(fù)雜多樣，特別是單純累及小腸者，因常規(guī)檢查方法早期難以發(fā)現(xiàn)病變而極易漏診、誤診。膠囊內(nèi)鏡是一種能獲得全小腸圖像的無痛苦新技術(shù)，并且它能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的早期黏膜病變，因此在診治CD中具有重要的作用。筆者通過回顧性分析我院經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查疑診為CD的15例患者的診治經(jīng)過，以期為本病的早期診斷及治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-05—2011-10間我院疑診為CD的15例患者，男10例，女5例，年齡18～73歲，中位年齡35歲。臨床癥狀：腹瀉5例；腹痛4例，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腹痛；消化道大出血4例，表現(xiàn)為暗紅色血便或鮮血便，量大，合并中重度貧血；肛旁膿腫不愈1例；肛裂不愈1例（結(jié)腸鏡檢查提示回盲瓣炎癥）。其中4例既往有不全性腸梗阻史但病因不明，1例有孤立性直腸潰瘍史，2例有肛旁膿腫手術(shù)史。所有患者的腫瘤指標(biāo)、抗核抗體、ADA均正常，結(jié)核菌素試驗(yàn)均為陰性，11例動(dòng)態(tài)血沉升高，12例CRP升高，3例血小板升高，1例腹部B超檢查（肝、膽、脾、胰、腎及腹腔）提示脂肪肝，2例腹部CT檢查提示異常，其中1例左下腹腸壁稍增厚，1例回盲部腸壁稍增厚。根據(jù)De Bona等[2]的標(biāo)準(zhǔn)將可疑小腸CD患者的膠囊內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為3類：腸黏膜有糜爛、潰瘍或結(jié)節(jié)病變4處或4處以上為確診，1～3處為可疑，否則為非特異性病變或正常。

1.2 方法 15例患者均先行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，使用日本OLYMPUS CV-260胃腸鏡系統(tǒng)。胃鏡檢查提示慢性淺表性胃竇炎13例，十二指腸球部單發(fā)潰瘍1例，糜爛性胃竇炎伴十二指腸球部潰瘍瘢痕1例。結(jié)腸鏡檢查提示CD3例，回腸末端炎3例，回盲瓣炎伴肛裂1例，孤立性直腸潰瘍1例，提示直腸炎1例，其余6例未見明顯異常。

使用重慶金山科技集團(tuán)生產(chǎn)的OMOM膠囊內(nèi)鏡，檢查前詳細(xì)告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書?；颊呓?2h，檢查前8h服用水溶解聚乙二醇4000電解質(zhì)散并飲水2～3L以清潔腸道。吞服膠囊內(nèi)鏡前0.5h服用西甲硅油15ml以減少腸道氣泡。吞服膠囊內(nèi)鏡后2h內(nèi)禁水，4h內(nèi)禁食，通過實(shí)時(shí)監(jiān)控明確膠囊內(nèi)鏡是否進(jìn)入胃、腸腔。若3h后膠囊內(nèi)鏡仍在胃腔，則需在胃鏡下將膠囊內(nèi)鏡圈套送入小腸。檢查結(jié)束后將記錄儀中數(shù)據(jù)輸入工作站處理，所獲的視頻圖像由2位主治以上消化科醫(yī)師進(jìn)行分析，并作出診斷。

2 結(jié)果

2.1 膠囊內(nèi)鏡工作及排出情況 膠囊內(nèi)鏡的工作時(shí)間在7.5～9.0h。在有效記錄期間內(nèi)膠囊內(nèi)鏡到達(dá)結(jié)腸者9例，其余6例停留在回腸或遠(yuǎn)端回腸。13例患者的膠囊內(nèi)鏡均在72h內(nèi)排出體外，2例發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留（膠囊內(nèi)鏡吞服后超過2周尚未排出體外[3]），其中1例經(jīng)內(nèi)科保守治療后膠囊排除體外，另1例于檢查3個(gè)月后出現(xiàn)腸梗阻癥狀而行外科手術(shù)治療。

2.2 膠囊內(nèi)鏡下表現(xiàn) 主要表現(xiàn)有潰瘍（包括不規(guī)則形或裂隙樣潰瘍、口瘡樣潰瘍、線樣潰瘍、阿弗他潰瘍）、節(jié)段性狹窄、結(jié)節(jié)樣隆起性改變、活動(dòng)性出血、片狀糜爛、黏膜絨毛粗糙、充血水腫、炎性息肉等。病變?cè)缙趦H表現(xiàn)為淺表糜爛或裂隙樣潰瘍、阿弗他潰瘍，腸腔無狹窄。病程長(zhǎng)、病變嚴(yán)重者潰瘍深大，可伴有結(jié)節(jié)樣隆起，腸黏膜呈鵝卵石樣改變，腸腔可有明顯狹窄，病灶均呈跳躍式分布且超過4處（圖1，見插頁）。其中5例患者提示病變僅局限于回腸，10例患者侵及空、回腸（以空腸中下段為主），僅1例患者十二指腸球部即可見單個(gè)潰瘍。

2.3 治療效果 15例患者經(jīng)診斷后根據(jù)病情輕重分別予美沙拉嗪或美沙拉嗪聯(lián)合地塞米松治療，病情均有所改善。其中1例肛旁膿腫不愈者聯(lián)合英夫利昔單抗治療后病灶愈合，1例于膠囊內(nèi)鏡檢查后3個(gè)月出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀而行手術(shù)治療，除考慮病情較重外，還與患者自行減量激素過快有關(guān)。

3 討論

近年來，CD發(fā)病率在亞洲地區(qū)呈不斷上升趨勢(shì)[4]，但因其臨床癥狀多樣，在我國(guó)的漏診、誤診率仍然較高[5]。

CD患者典型癥狀可同時(shí)合并腹痛、腹瀉、血便等，經(jīng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室、結(jié)腸鏡、病理等檢查可作出診斷，但部分患者特別是小腸病變者多表現(xiàn)為單一癥狀如消化道大出血、肛周病變、間歇性腹痛等，而常規(guī)胃鏡、結(jié)腸鏡、腹部B超、腹部CT等檢查多無明顯異常，此時(shí)需注意是否為此病，特別是伴有ESR及CRP升高者。本組有4例患者僅表現(xiàn)為間歇性腹痛，常規(guī)檢查未見明顯異常，曾被誤診為慢性闌尾炎、腸道功能紊亂、不明原因腸梗阻等；4例僅表現(xiàn)為下消化道大出血，此前亦無明顯腹痛、腹瀉癥狀，膠囊內(nèi)鏡檢查前亦考慮小腸血管畸形、間質(zhì)瘤出血等可能；2例有肛旁膿腫手術(shù)史，但當(dāng)時(shí)結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常，因此肛腸外科醫(yī)師在診斷肛旁膿腫時(shí)，特別是肛旁膿腫術(shù)后遷延不愈應(yīng)注意排除CD可能；結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，3例提示回腸末端炎，2例提示單純回盲瓣炎，根據(jù)病情及患者意愿進(jìn)一步行膠囊內(nèi)鏡檢查明確是否為小腸CD，否則易遺漏病變。

De Bona標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易行，但筆者認(rèn)為尚需結(jié)合臨床癥狀及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。Goldstein等[6]研究提示服用NASAID患者在膠囊內(nèi)鏡下可見有多處黏膜破損，腸結(jié)核、白塞病等亦可表現(xiàn)為小腸多發(fā)潰瘍并呈跳躍式分布，但其均有各自的病史特點(diǎn)、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)行活檢檢查甚至治療試驗(yàn)等方式明確診斷。

中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用規(guī)范[3]指出，膠囊內(nèi)鏡對(duì)CD的確診率在43%～77%，敏感性和特異性分別為89.6%和100%。但在行膠囊內(nèi)鏡檢查前需行腹部CT、小腸鋇劑灌腸等檢查以排除腸梗阻可能，若提示腸腔狹窄者可考慮行氣囊小腸鏡檢查。

綜上所述，CD臨床癥狀復(fù)雜多樣，隨著其發(fā)病率的升高，臨床醫(yī)師更需提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，不斷提高膠囊內(nèi)鏡、氣囊小腸鏡檢查的技術(shù)，以減少對(duì)本病的漏診、誤診。

[1]李運(yùn)紅,盧曉云,徐肇敏,等.一種小腸克羅恩病膠囊內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用價(jià)值初探[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(8):406-409.

[2]De Bona M,Bellumat A,Cian E,et al.Capsule endoscopy findings in patients with suspected Crohn's disease and biochemical markers of inflammation[J].Dig Liver Dis,2006,38(5):331-335．

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).小腸鏡和膠囊鏡學(xué)組中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用規(guī)范[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(7):337-338.

[4]歐陽欽.炎癥性腸病發(fā)病機(jī)制與治療研究的最新進(jìn)展[J].中華消化雜志,2003,23(8):453-454.

[5]常玉英,歐陽欽,胡仁偉,等.我國(guó)克羅恩病的漏診誤診情況分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,226(6):372-375.

[6]Goldstein J,Eisen G,Lewis B S,et al.Abnormal small bowel findings are common in healthy subjects screened for a multicenter, double blind,randomized,placebo controlled trial using capsule endoscopy[J].Gastroenterology,2003,124(1):A377.

2012-04-16）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

312000 紹興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

馬阿火，E-mail：maahuo@medmail.com.cn