□李軍LI Jun 曹磊CAO Lei 張家磊ZHANG Jia-lei

建立醫(yī)療保障體系 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

□李軍LI Jun 曹磊CAO Lei 張家磊ZHANG Jia-lei

Key words：核心制度core system；質(zhì)量管理體系quality management system

貫徹落實(shí)陳總長“實(shí)現(xiàn)建設(shè)全軍大單位一流總醫(yī)院的目標(biāo)”的重要指示，首當(dāng)其沖是打造與醫(yī)院定位相稱的一流質(zhì)量管理體系。醫(yī)院黨委未雨綢繆，主動(dòng)作為，建章立制，全面構(gòu)筑準(zhǔn)入機(jī)制、責(zé)任制度、環(huán)節(jié)控制和程式調(diào)處四項(xiàng)核心制度。

扼準(zhǔn)七寸，嚴(yán)格三項(xiàng)準(zhǔn)入機(jī)制

1.規(guī)范醫(yī)師臨床準(zhǔn)入機(jī)制。高素質(zhì)、高水平的醫(yī)師隊(duì)伍是提升醫(yī)療質(zhì)量的核心力量，是確保醫(yī)療安全的可靠保證。為有效規(guī)避現(xiàn)階段醫(yī)師隊(duì)伍因構(gòu)成成分復(fù)雜、人員素質(zhì)參差不齊及流動(dòng)性過大等諸多因素可能造成的不利影響，自2005年起，醫(yī)院黨委創(chuàng)設(shè)由處方權(quán)簽名章、分類管理、層級審核和上崗培訓(xùn)“四項(xiàng)制度”和處方權(quán)管理“一個(gè)系統(tǒng)”構(gòu)成的集成管理機(jī)制，以規(guī)范不同類別醫(yī)師權(quán)限，有效杜絕超范圍、超專業(yè)、超權(quán)限執(zhí)業(yè)現(xiàn)象，確保醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)、合法執(zhí)業(yè)、安全執(zhí)業(yè)。

2.強(qiáng)化新技術(shù)新業(yè)務(wù)臨床準(zhǔn)入機(jī)制。新技術(shù)新業(yè)務(wù)作為一把“雙刃劍”，既是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的“助推器”和“催化劑”，也是影響醫(yī)療質(zhì)量的“潘多拉魔盒”和“定時(shí)炸彈”。2006年初，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)增設(shè)新技術(shù)新業(yè)務(wù)審批領(lǐng)導(dǎo)小組，以“公開、公平、公正”和“以病人為中心”的原則，分層次論證審核其合法性、安全性和可行性。先后大力扶持“國內(nèi)尚屬空白、安全有效、條件成熟”的項(xiàng)目50余類；鼓勵(lì)開展“國內(nèi)業(yè)已開展、條件成熟、醫(yī)院尚屬空白”的項(xiàng)目30多種；不予批準(zhǔn)“國家明令禁止、尚未獲得許可證明”的項(xiàng)目8個(gè)。僅2009年，醫(yī)院就審批通過87項(xiàng)新技術(shù)。其中A類項(xiàng)目（國際或國內(nèi)首例）5項(xiàng)，B類項(xiàng)目（填補(bǔ)院內(nèi)空白）81項(xiàng)。其中收治病例超過100例的項(xiàng)目有泌尿科、眼科、腫瘤科、心理科。

3.嚴(yán)格手術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入機(jī)制?！罢l收治誰負(fù)責(zé)”、“科主任統(tǒng)一調(diào)控”等傳統(tǒng)手術(shù)調(diào)配模式，容易導(dǎo)致“小醫(yī)生做大手術(shù)”或“超負(fù)載行手術(shù)”等危險(xiǎn)醫(yī)療行為。2005年底，醫(yī)院按照“三定五聯(lián)”模式，統(tǒng)抓統(tǒng)管手術(shù)質(zhì)量。組建手術(shù)準(zhǔn)入管委會(huì)。負(fù)責(zé)審定手術(shù)項(xiàng)目目錄，設(shè)定手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，制定手術(shù)準(zhǔn)入條件等“三定”工作。建立“本人－科主任－管委會(huì)－手術(shù)室－質(zhì)控組”五聯(lián)機(jī)制。本人須精通理論和精妙“刀術(shù)”兼?zhèn)?，方可申請?zhǔn)入；科主任簽署意見，全程跟蹤；管委會(huì)審議核定，具體督導(dǎo)；手術(shù)室形式審查，全力保障；質(zhì)控組嚴(yán)格管理，考評質(zhì)控，凡連續(xù)發(fā)生兩起嚴(yán)重并發(fā)癥，對本人終身限制準(zhǔn)入。

約法三章，落實(shí)三類責(zé)任制度

1.主診醫(yī)師全負(fù)責(zé)。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度分化集成的產(chǎn)物，具有里程碑意義。是指在“評聘分離”（專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審與崗位聘任）基礎(chǔ)上，各病區(qū)設(shè)置若干醫(yī)療組，每組由一名主診醫(yī)師全面統(tǒng)攬，具體組織醫(yī)療行為的先進(jìn)管理模式。2007年初，醫(yī)院遴選12個(gè)科室進(jìn)行兩輪摸索試點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，先后四次修訂主診組框架設(shè)置和三級崗位聘任標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善主診醫(yī)師競聘上崗和任用解聘程序。2008年底，在全院29個(gè)臨床醫(yī)技科室、21個(gè)病區(qū)全面推開，科學(xué)設(shè)置77個(gè)主診醫(yī)療組，使得醫(yī)療系列人員倒金字塔結(jié)構(gòu)得以矯正，三級檢診制度得以高標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)，醫(yī)療投訴與缺陷得以有效控制。

精益求精，注重醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制

1.機(jī)關(guān)“入駐”臨床一線科室。醫(yī)療質(zhì)量由一線醫(yī)護(hù)人員、科室和院機(jī)關(guān)三級環(huán)節(jié)質(zhì)量構(gòu)成。其中，重中之重是轉(zhuǎn)變單靠科室抓質(zhì)量的傳統(tǒng)管理模式，強(qiáng)化機(jī)關(guān)常態(tài)測量控制和動(dòng)態(tài)檢查評估。2006年初，醫(yī)院正式施行醫(yī)療助理員下臨床工作制度，堅(jiān)守四個(gè)“特別關(guān)注”。特別關(guān)注新入院病人和新手術(shù)病例；特別關(guān)注乙類及以上手術(shù)病例；特別關(guān)注疑難危重、搶救和死亡病例；特別關(guān)注門診處方和醫(yī)技檢查報(bào)告規(guī)范性。2006年底，全面推行《醫(yī)療質(zhì)量每周要訊》通報(bào)制度。截止目前，共刊印170余期。累計(jì)點(diǎn)評28個(gè)臨床科室191種醫(yī)療質(zhì)量缺陷，督導(dǎo)科室落實(shí)267項(xiàng)整改措施。

2.老專家“主掌”醫(yī)療質(zhì)量評委會(huì)。眾多德技雙馨、經(jīng)驗(yàn)豐富的老專家是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的珍貴奇葩，是醫(yī)院重大決策的“顧問團(tuán)”和“智囊?guī)臁?。充分發(fā)揮老專家在醫(yī)院重大決策中的咨詢和智囊作用，十分重視發(fā)揮老專家在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)中的指導(dǎo)和監(jiān)督作用[1]。2008年5月，醫(yī)院返聘50余名老專家、老教授，組建醫(yī)療質(zhì)量評委會(huì)，采取隨機(jī)抽查和定期檢查相結(jié)合的形式開展工作。三年來，累計(jì)召開評委會(huì)全體會(huì)議12次；開展大規(guī)模質(zhì)量檢查月活動(dòng)3次；綜合考評全院醫(yī)療質(zhì)量36次；現(xiàn)場點(diǎn)評科主任查房質(zhì)量59次；例檢抽查主治醫(yī)師查房質(zhì)量235次；參加疑難病例討論、指導(dǎo)搶救危重險(xiǎn)急病例397次，分析評判重特大醫(yī)療糾紛16起。

3.單病種科室“集成”臨床診療路徑。臨床診療路徑作為一種先進(jìn)的質(zhì)量效益型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，極具典型性。是指系統(tǒng)內(nèi)包括醫(yī)師、護(hù)士、管理人員在內(nèi)的一組成員，根據(jù)某種疾病特性而設(shè)定規(guī)范化、程式化、標(biāo)準(zhǔn)化、透明化兼具個(gè)體差異性的診療模式。2008年3月，醫(yī)院在骨科、眼科、產(chǎn)科等多個(gè)單病種科室全面實(shí)施臨床路徑管理，細(xì)致分解可控環(huán)節(jié)，制定最優(yōu)臨床診療路徑。三年來，單病種患者平均住院日縮短3.9天，床位周轉(zhuǎn)率環(huán)比提升39%，平均醫(yī)療費(fèi)用環(huán)比下降21%，患者滿意度同比提升28%，醫(yī)療糾紛投訴同比下降25%。

防微杜漸，程式調(diào)處醫(yī)療糾紛

1.病例討論是“一盞明燈”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展更加專業(yè)、分工更加明細(xì)，但疾病的發(fā)生發(fā)展并無一致性可遵、不變性可循，醫(yī)生對浩瀚知識(shí)掌握也不可能面面俱到，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)亦與日俱增，這就要求各臨床專業(yè)必須互為補(bǔ)充、互不拆臺(tái)、探討交流、共防風(fēng)險(xiǎn)。2007年，醫(yī)院出臺(tái)推行《第三○九醫(yī)院臨床病例討論制度暫行管理辦法》，明確五項(xiàng)具體制度。四年來，先后多學(xué)科、多科室、多部門聯(lián)合進(jìn)行死亡病例討論1300余次；疑難病例討論1600余次；臨床病理病例討論3800余次；術(shù)前病例討論6900余次；出院病例討論15000余次。

2.醫(yī)療糾紛是“雙面鏡子”。“事有機(jī)構(gòu)管，人有責(zé)任負(fù)”，“出現(xiàn)糾紛、雙面照鏡”，“一剖問題、二找原因”是醫(yī)院的一貫風(fēng)格；“從不回避、決不推卸”，“不懼矛盾、不怕問題”，“敢于自亮家丑、勇于自揭傷疤、擅于自曝短板”是醫(yī)院的一致態(tài)度；始終如一堅(jiān)持“原因不查清楚、經(jīng)驗(yàn)不汲取反思、當(dāng)事人不處理、防范措施不明確”四個(gè)“不放過”是醫(yī)院的一脈作風(fēng)。自2005年以來，醫(yī)院累計(jì)舉行全院醫(yī)師大會(huì)6次，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析會(huì)20次，糾紛案例會(huì)診答疑專題會(huì)60余次，調(diào)處平息大小糾紛百余次。

3.尸體檢驗(yàn)是“多功能廳”。尸檢工作是探索醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域的“一扇窗口”，是破解醫(yī)學(xué)難題的“一把鑰匙”，是驗(yàn)證臨床診斷的“一把尺子”，是防范化解醫(yī)療糾紛的“一味良藥”。因傳統(tǒng)觀念影響，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)尸檢率普遍不高。2009年初，醫(yī)院正式確立尸檢責(zé)任制、“主管醫(yī)生、科主任和機(jī)關(guān)”三級動(dòng)員制，針對每起死亡病例，逐級發(fā)動(dòng)，獲取家屬配合并加大物質(zhì)鼓勵(lì)。對經(jīng)濟(jì)條件欠佳的家屬，適當(dāng)減免醫(yī)療費(fèi)；對開展尸檢科室、個(gè)人給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。三年來，醫(yī)院尸檢率環(huán)比上升35%，糾紛投訴率同比下降28%，靠尸檢化解糾紛15起，基本達(dá)到解難化疑、定紛止?fàn)幠康摹?/p>

1 秦銀河,文德功,等.創(chuàng)建研究型醫(yī)院[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009(1):161

The Establishment of Medical Security System to Improve Medical Service Quality

Medical quality management is a complex system project and the stability and improvement medical quality are influenced by many internal and external factors, particularly in the context where medical scale continues to expand, the average length of stay continues to decline and patient expectations constantly increase. To build a first-class quality management system, fully guarantee the rights and interests of the patients and doctors,hospitals must set higher standard in quality management, more refined design in care system and more stringent requirements in implementation of rules.

醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定與提升受到諸多內(nèi)外部環(huán)境的影響和制約，特別是在醫(yī)療規(guī)模不斷擴(kuò)充、平均住院日持續(xù)下降和患者期望值不斷提升的背景下，如何打造一流的質(zhì)量管理體系，充分保障醫(yī)患雙方權(quán)益，要求醫(yī)院必須在質(zhì)量管理上有更高的標(biāo)準(zhǔn)，在體系架構(gòu)上有更精的設(shè)計(jì)，在制度落實(shí)上有更嚴(yán)的要求。

解放軍第309醫(yī)院 309 Hospital of PLA Email: zhangjialei0323@126.com

2.主刀醫(yī)師負(fù)全責(zé)。手術(shù)質(zhì)量是衡量醫(yī)療質(zhì)量的核心指標(biāo)之一，手術(shù)工作占據(jù)醫(yī)療工作的半壁江山，但損傷大、風(fēng)險(xiǎn)高是其顯著特征。為強(qiáng)化手術(shù)責(zé)任，提高手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，更加默契配合、有效補(bǔ)充、豐滿完善主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，2008年底，醫(yī)院正式推行主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)制，承擔(dān)手術(shù)質(zhì)量安全全部責(zé)任。明確要求，嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)“三部曲”。術(shù)前主刀醫(yī)師親定方案、主診醫(yī)師復(fù)核審定；術(shù)中及時(shí)匯報(bào)，更改擬定備案，密切溝通患者家屬；術(shù)后每日觀察病情，告知注意事項(xiàng)，密切追蹤隨訪。

3.首診醫(yī)師先負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師是確保醫(yī)療質(zhì)量的“咽喉要塞”，是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的“第一隘口”。是指任何醫(yī)師均不得以任何理由拒診、推諉、干耗病人，而應(yīng)熱情問診，提出初診意見。2007年初，醫(yī)院根據(jù)門急診患者數(shù)量多、工作節(jié)奏快、人員流動(dòng)大等特點(diǎn)，按照“先易后難”、“先簡后繁”、“先收治后分離”原則，擬制實(shí)施《309醫(yī)院門急診首診醫(yī)師暫行管理辦法》。管理辦法明確規(guī)定，對任何就診患者均應(yīng)詢問病史，詳細(xì)檢診；對兩次復(fù)診難確診者，應(yīng)提請副主任醫(yī)師復(fù)診；對疑難重癥患者，應(yīng)組織聯(lián)合會(huì)診，明確科室；尚未轉(zhuǎn)科前，首診醫(yī)師繼續(xù)負(fù)責(zé)，落實(shí)治療措施。