陳偉錢 林 進(jìn) 徐立勤 徐丹怡 許 蓓 曹 恒 孫德本

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎，國內(nèi)的發(fā)病率約0．2% ～0.4%，以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的多系統(tǒng)性的自身免疫病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有諸多關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、肺間質(zhì)病變、胸膜受累、血液系統(tǒng)受累等［1］。國內(nèi)對RA患者胸膜受累的臨床報(bào)道不多，本文對29例胸膜受累的RA患者進(jìn)行臨床總結(jié)分析，報(bào)道如下。

資料與方法

1．基本情況:選擇2009～2010年筆者醫(yī)院收治的248例RA患者，男性67例，女性181例，均符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)RA的分類標(biāo)準(zhǔn)或者2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出的RA新分類標(biāo)準(zhǔn)［1］。經(jīng)B超或CT證實(shí)胸腔積液或胸膜增厚共29例?；颊吣挲g最大75歲，最小47歲，平均年齡62．2±8．2歲。長期服用小劑量糖皮質(zhì)激素(每天潑尼松10mg以下)的RA患者6例，改善病情抗風(fēng)濕藥物(包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺胺吡啶)24例，非甾體消炎藥8例，中藥1例。因關(guān)節(jié)癥狀加重為首要就診原因的23例，因呼吸困難為首要就診原因的6例。有基礎(chǔ)疾病11例，其中高血壓7例，糖尿病4例，肺間質(zhì)纖維化1例，結(jié)腸黑變病l例，但都處于穩(wěn)定期;無心、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭。

2．回顧性分析:收集整理29例胸膜受累的RA患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及治療情況。其中6例胸腔積液較多，胸腔穿刺引流，胸腔積液檢驗(yàn)。

結(jié) 果

24例RA患者出現(xiàn)胸腔積液(男性12例，女性12例)，胸膜增厚5例(男性2例，女性3例);RA患者胸膜受累(包括胸腔積液和胸膜增厚)的總體發(fā)生率為9．7%，其中男性發(fā)生率20．9%，女性的發(fā)生率8．3%。多見于病程較長的患者，平均病程13．5±8.8年，關(guān)節(jié)畸形 21/29，類風(fēng)濕因子(RF)升高明顯，707．8±1008.7U/ml，炎癥指標(biāo)明顯升高，C－反應(yīng)蛋白(CRP)59．9 ±48．7mg/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR)62．9 ±29.9mm/h，關(guān)節(jié)腫脹和壓痛明顯。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)5例。

少量胸腔積液患者18例，中等量胸腔積液6例;單側(cè)胸腔積液占9/24，雙側(cè)占15/24;2例患者單側(cè)胸膜增厚，3例雙側(cè)胸膜增厚。多數(shù)患者沒有呼吸系統(tǒng)癥狀。6例患者胸腔積液較多，活動(dòng)后呼吸困難，2例早期有呼吸后胸痛，2例有發(fā)熱;其中4例考慮RA原發(fā)疾病所致，1例RA繼發(fā)結(jié)核性胸膜炎，1例RA伴肺炎旁胸腔積液。

4例RA相關(guān)性胸腔積液的特點(diǎn):根據(jù)light標(biāo)準(zhǔn)［2］，4例患者胸腔積液都為滲出性;胸腔積液蛋白/血清蛋白＞0．5 3例，正常1例;胸腔積液乳酸脫氫酶(LDH)＞200U/L的2例，2例正常;胸腔積液LDH/血清LDH＞0．6 3例;2例胸腔積液葡萄糖降低，2例正常;3例胸腔積液RF升高，1例正常;腺苷脫氨酶(ADA)升高1例，3例正常;胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性，抗酸桿菌涂片陰性;胸腔積液未找到腫瘤細(xì)胞;胸腔積液CA125輕度升高2例，2例正常;胸腔積液癌胚抗原正常。4例RA相關(guān)性胸腔積液的患者經(jīng)胸腔引流和激素治療后好轉(zhuǎn)，1例RA繼發(fā)胸膜結(jié)核感染患者行胸腔引流和三聯(lián)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn);1例RA伴肺炎旁胸腔積液患者在胸腔引流和抗生素治療后好轉(zhuǎn);18例少量胸腔積液和5例胸膜增厚患者無特殊治療。

討 論

RA是一種系統(tǒng)性疾病，除關(guān)節(jié)病變外，可累及胸膜、肺和心血管等多個(gè)器官，胸膜受累在臨床上不少見。有尸檢資料顯示RA胸膜受累可達(dá)50%［3］。臨床上多沒有自覺癥狀，不易發(fā)現(xiàn)。有報(bào)道309例RA患者通過胸部影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)24%的男性患者存在胸膜增厚或胸腔積液，女性為16%，男性多于女性，多為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液［4］。有癥狀的胸腔積液患者＜5%，需胸腔穿刺引流［5］。

通過X線胸片可以評價(jià)胸膜受累情況，少量胸腔積液表現(xiàn)為肋膈角變鈍，胸腔積液增多時(shí)可出現(xiàn)弧形的積液影，但敏感性不及超聲和CT。超聲和CT能發(fā)現(xiàn)極少量胸腔積液和增厚的胸膜，尤其在超聲顯像上胸腔積液能隨著呼吸而變化，并可用于胸膜穿刺定位，CT則能發(fā)現(xiàn)肺部和縱隔病變，有利于鑒別是否伴發(fā)感染、腫瘤等疾病。我們的患者經(jīng)過B超或CT證實(shí)胸腔積液或者胸膜增厚，大部分患者少量胸腔積液，6例中等量胸腔積液，其中1例患者因CT發(fā)現(xiàn)肺部炎性病灶，診斷為肺炎旁積液。

本項(xiàng)研究臨床資料顯示，出現(xiàn)胸腔積液或胸膜增厚的RA患者病程長，病程13．5±8．8年，多數(shù)患者關(guān)節(jié)畸形，提示病程長的RA患者胸膜受累的發(fā)生率高。男性患者胸膜受累的發(fā)生率(20．9%)高于女性患者(8．3%)，與國外的報(bào)道相符合［5］?？赡苁悄行訰A患者基數(shù)少，相對的比例高。

本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)胸膜受累的RA患者RF效價(jià)、炎癥指標(biāo)如CRP和ESR明顯升高，關(guān)節(jié)腫脹、壓痛更明顯，提示活動(dòng)度高的RA患者易出現(xiàn)胸膜病變。但是4例中等量胸腔積液患者CRP、ESR未比少量胸腔積液患者升高明顯。4例RA患者的胸腔積液都為滲出性，胸水RF升高，無細(xì)菌、結(jié)核等感染和腫瘤等依據(jù)，診斷RA相關(guān)性胸腔積液?？赡苁怯捎赗A為炎癥性疾病，產(chǎn)生炎癥因子，導(dǎo)致胸膜內(nèi)皮損傷，滲透性增高，或者引流不暢等多方面因素引起胸腔積液［6］。RA患者胸腔積液葡萄糖降低很有特異性，但是急性或病程短的RA患者的胸腔積液葡萄糖降低一般不明顯，隨著病程延長葡萄糖可明顯降低［6，7］。我們2例患者胸腔積液葡萄糖降低，病程分別為10年和20年;2例患者葡萄糖正常，病程相對較短，分別為5年和6年。胸腔積液RF升高可能提示胸膜受累與RA有關(guān)，但不具有特異性。RA患者胸腔積液ADA一般正常，偶可升高，不易與結(jié)核，腫瘤等鑒別。其中1例患者胸腔積液RF正常，但是ADA輕度升高，考慮結(jié)核性胸膜炎，抗結(jié)核治療2個(gè)月無明顯效果，最后診斷RA相關(guān)性胸腔積液，改用糖皮質(zhì)激素及RA基礎(chǔ)藥物加量，胸腔積液漸吸收。

由于RA疾病本身長期活動(dòng)，以及部分患者長期服用小劑量激素等藥物、年齡大、抵抗力低，可出現(xiàn)結(jié)核感染，少數(shù)患者還會繼發(fā)化膿性病變。本次研究中的1例RA患者胸腔積液渾濁，胸腔積液ADA明顯升高，盜汗癥狀明顯，無咳嗽咳血，考慮RA繼發(fā)結(jié)核胸膜炎。1例患者肺部CT提示片狀實(shí)變影和胸腔積液，考慮RA伴肺炎旁胸腔積液。我們發(fā)現(xiàn)這2例患者都有長期使用小劑量激素，繼發(fā)感染可能與基礎(chǔ)免疫紊亂有關(guān)，在臨床工作中需要重視此類情況。

RA伴發(fā)的胸腔積液多為無菌性，有一定的自限性，50%患者可以吸收，可能需要幾個(gè)月以上才能消失，一般無需特殊治療，RA的基礎(chǔ)藥物治療即可，如改善RA病情藥物。少部分患者胸腔積液不能完全吸收，有可能導(dǎo)致胸膜增厚、肺容積縮小或者少數(shù)出現(xiàn)繼發(fā)感染。部分患者胸腔積液較多，有胸悶等癥狀，需要胸膜腔穿刺引流和糖皮質(zhì)激素治療，可口服、靜脈使用或胸膜腔注入激素。也有文獻(xiàn)報(bào)道使用生物制劑，如腫瘤壞死因子拮抗劑等有明顯的效果［6］。RA患者伴發(fā)感染性胸腔積液需要抗生素治療如抗細(xì)菌或抗結(jié)核藥物等。我們18例少量胸腔積液患者和5例胸膜增厚的RA患者無癥狀，給予RA原發(fā)病治療，患者病情穩(wěn)定。4例患者胸腔積液考慮RA原發(fā)疾病所致，胸腔穿刺引流和激素治療后好轉(zhuǎn)，1例繼發(fā)胸膜結(jié)核感染在胸腔引流和三聯(lián)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn);1例RA伴肺炎旁胸腔積液行胸腔引流和抗生素治療后好轉(zhuǎn)，患者仍在隨訪中。

極少數(shù)RA患者需要胸膜活檢，多提示胸膜增厚，病理表現(xiàn)為多核的上皮樣細(xì)胞代替間皮細(xì)胞，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，由于是有創(chuàng)檢查，不首先推薦［6］。RA引起胸腔積液患者一般有RA和關(guān)節(jié)外的其他表現(xiàn)，少數(shù)患者胸膜滲出發(fā)生于關(guān)節(jié)癥狀之前，不易鑒別，可行胸膜活檢，有利于無明顯關(guān)節(jié)癥狀的RA診斷。當(dāng)然胸腔積液葡萄糖降低和RF陽性，可能也有重要的提示意義。

RA相關(guān)性胸腔積液有顯著的特點(diǎn)，胸腔積液為滲出液，胸腔積液中糖含量降低和RF陽性等是診斷類風(fēng)濕胸腔積液的重要指標(biāo)，然而臨床實(shí)際工作中，RA患者出現(xiàn)胸腔積液，或無關(guān)節(jié)癥狀的胸腔積液鑒別診斷仍較復(fù)雜，需要評價(jià)全身情況，排除心、肝、腎臟功能不全等多方面因素的影響，排除細(xì)菌和結(jié)核感染、腫瘤等疾病，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察和密切隨訪。

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