劉積倫 武 勝 周曉林 高愛紅 田燕妮

早期、充分、持續(xù)開通IRA，挽救瀕死心肌，提高心臟功能，防止心室重構(gòu)，改善患者遠期預(yù)后，是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)治療首要目標。AMI急性期血栓負荷較重，往往需要聯(lián)合應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑以減輕血栓負荷，改善再灌注治療的效果。ON－TIMI2研究認為急診PCI術(shù)中在導(dǎo)管室輔助應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的，但在直接PCI前應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的有效性尚未確定［1］。本研究評價在急性STEMI患者行急診PCI治療時，術(shù)前靜脈注射替羅非班對術(shù)后冠脈血流及近期療效的影響。

對象與方法

1．對象:2008～2010年住院的100例急性STEMI患者，均符合急診PCI的推薦指征，行急診冠狀動脈球囊擴張(PTCA)及支架置入治療，隨機分為術(shù)前靜脈注射替羅非班(早期組，50例)和造影后靜脈注射替羅非班(晚期組，50例)兩組。病例入選標準:①胸痛持續(xù)30min以上伴相鄰2個或2個以上心電圖導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥1mm或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯;②肌鈣蛋白T陽性，肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)高于正常值上限2倍(急診PCI前無需等待此結(jié)果);③符合急診介入治療適應(yīng)證，且除外禁忌證;④胸痛至入院時間≤12h，若胸痛至入院時間在24h內(nèi)，患者劇烈胸痛且明顯ST段抬高，血流動力學不穩(wěn)定者;⑤沒有抗凝抗血小板治療的禁忌證;⑥冠狀動脈造影顯示IRA解剖可以采用PCI技術(shù)處理。

2．方法:①圍術(shù)期藥物治療:早期組在確定行PCI后，在急診室或冠心病監(jiān)護室內(nèi)按體重10μg/kg靜脈注射替羅非班注射液，晚期組在導(dǎo)管室內(nèi)完成冠狀支脈造影(coronary angiographic，CAG)后按體重10μg/kg靜脈注射替羅非班(欣維寧，武漢遠大制藥集團股份有限公司)，之后兩組置入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)，兩組病例均繼之靜脈滴注替羅非班以0．15μg/(kg·min)維持24～36h。兩組患者均常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素，術(shù)后常規(guī)給予他汀類調(diào)脂藥、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(有禁忌證除外);②手術(shù)方法:所有患者均按常規(guī)方法行急診PCI，根據(jù)心電圖及冠狀動脈造影判斷IRA，支架術(shù)前常規(guī)給予硝酸甘油200μg冠狀動脈內(nèi)注射，以解除冠狀動脈痙攣和評價管腔的真實直徑。對多支病變患者急診僅對IRA行PCI，IRA在造影時前向血流按心肌梗死靜脈溶栓分級(TIMI)為0～II級或雖達III級但殘余狹窄＞70%時予以PCI治療，分別置入雷帕霉素藥物洗脫支架。支架術(shù)后重復(fù)造影明確殘余狹窄和TIMI血流分級;③觀察指標:兩組冠脈造影資料比較、PCI術(shù)后造影結(jié)果、住院期間的心功能及術(shù)后3個月內(nèi)MACE(死亡、再梗死、再次血運重建)、出血并發(fā)癥。

3．統(tǒng)計學方法:使用SPSS 11．0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。p＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1．兩組患者基礎(chǔ)臨床特征:早期組患者中有2例IRA未開通，1例患者為嚴重3支血管彌漫性狹窄病變，擇期行冠脈“搭橋”手術(shù)，1例IRA血流恢復(fù)TIMI3級，且狹窄程度＜50%，未行PCI術(shù)。晚期組患者中有2例IRA未開通，1例IRA血流恢復(fù)TIMI3級，狹窄程度＜50%，未行PCI術(shù)。故實際納入研究的患者為早期組46例，晚期組47例。兩組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、IRA、心功能分級、發(fā)病至入院時間、入院至動脈穿刺時間等資料比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組替羅非班注射至球囊擴張時間分別為41.7±13.0min和20.4±10.8min，早期組較晚期組提前21．3min應(yīng)用替羅非班(P ＜0．01)。

2．兩組術(shù)中術(shù)后資料比較:CAG顯示，兩組患者在IRA的部位、多支血管病變比例比較差異無統(tǒng)計學意義。早期組造影時IRA前向血流達到TIMI2～3級的比例高于晚期組(分別為 30%、13%，P=0.038)。兩組患者閉塞血管全部開通，早期組發(fā)生無再流3例，TIMI3級血流43例，晚期組無再流5例，TIMI3級血流42例，早期組和晚期組TIMI3級血流比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者在術(shù)后左心室功能分別為(55．5 ±10．7)%、(52．7 ±10．4)%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。但兩組CTFC分別為(28．7±5.8)楨、(31．8 ±5．7)楨;X 線曝光時間分別為 15．2±6．8min、18．5 ±8．3min;兩組造影劑用量 126.1 ±54．6ml、159．4 ±64．5ml，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。

3．住院期間出血事件比較:兩組各有1例患者發(fā)生上消化道大出血，經(jīng)停用替羅非班、阿司匹林減量為100mg/天，靜脈滴注奧美拉唑，輸液擴充血容量后全愈。均未發(fā)生心包積血及腦出血并發(fā)癥;用藥后兩組血小板計數(shù)較用藥前有所減少，但均在正常范圍內(nèi)。早期組有2例發(fā)生牙齦出血，1例鼻出血，2例皮膚瘀斑;晚期組有2例牙齦出血，2例皮膚瘀斑。早期組出血事件發(fā)生率(13．0%，6/46)與對照組(10.6%，5/47)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

4．圍術(shù)期及3個月MACE比較:兩組患者住院期間因泵衰竭各死亡2例，晚期組發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓1例，再次行PTCA后存活，兩組患者住院期間的MACE差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者住院10～14天時的左心功能比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1．3，P=0.196)。出院后3個月內(nèi)均無死亡和再梗死病例，晚期組有2例患者因心力衰竭再次入院，兩組術(shù)后30天MACE差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者冠狀動脈造影情況比較［n(%)］

表2 兩組患者PCI術(shù)后資料比較

討 論

冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓形成阻塞血管是引起急性STEMI的發(fā)病機制，急診PCI是急性STEMI的首選治療方法，可以迅速開通閉塞血管，恢復(fù)前向血流，挽救更多瀕臨壞死的心肌細胞，從而保存左室功能，減輕梗死后的左室重構(gòu)。但是，對富含血栓的冠脈行介人操作會增加血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞的可能性［2］。血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑通過阻斷纖維蛋白原受體與GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物結(jié)合，抑制血小板聚集的最后通路，有效地抑制血小板聚集，從而發(fā)揮抗血栓作用。臨床試驗結(jié)果表明早期應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可改善梗死相關(guān)血管(IRA)TIMI血流，明顯改善再灌注治療的效果和預(yù)后［3］。Petronioa 等［4］認為，AMI急診 PCI中聯(lián)合應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑不僅可以維持心外膜血管的通暢，恢復(fù)冠脈血流，還可以防治血小板聚集導(dǎo)致的遠端栓塞和微循環(huán)障礙，防止無再流現(xiàn)象，從而改善心肌組織灌注。

在進行PCI前，早期組的TIMI血流分級情況明顯好于對照組，說明在PCI前靜脈給予替羅非班注射，可以提高閉塞冠脈的再通水平，有利于導(dǎo)絲快速進入閉塞血管的遠端，縮短手術(shù)時間，減少造影劑用量，提高手術(shù)成功率。PCI術(shù)后早期組與晚期組相比TIMI3級血流獲得率未見明顯提高，但早期組CTFC楨數(shù)少于晚期組，表明在AMI患者行急診PCI術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用替羅非班可改善心外膜血管的通暢，恢復(fù)冠脈血流，防治血小板聚集導(dǎo)致的遠端栓塞和微循環(huán)障礙，改善梗死區(qū)域的心肌灌注，減少梗死面積。本研究70%的患者為在心內(nèi)科病房內(nèi)應(yīng)用替羅非班，在急診室靜注替羅非班和通過“綠色通道”進入導(dǎo)管室的患者比例較低，在當前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用于急性STEMI藥物治療的患者，因此所有患者均是在同意行急診PCI后才靜脈滴注替羅非班，術(shù)前應(yīng)用替羅非班的時間較晚期組僅提前21min，差距較小，因此術(shù)后TIMI3級血流和近期臨床預(yù)后差異無統(tǒng)計學意義。CTFC是評價冠脈血流的定量方法，測定重復(fù)性好，可以更加客觀和精確地評價冠脈血流，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，提示替羅非班可以增加心肌灌注，有助于冠脈微循環(huán)的恢復(fù)。期待在確診急性STEMI后立即給予替羅非班，擴大樣本量的對照研究結(jié)果。

1 Van't Hof AW，Ten Berg J，Heestermans T，et al．Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST－elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty(On－TIME 2):a multicentre，doubleblind，randomized controlled trial［J］．Lancet，2008，372(9638):537 －546

2 Rezkalla SH，Kloner RA．No － reflow phenomenon［J］．Circulation，2002，105(5):656 －662

3 Lee DP，Herity NA，Hiatt BL，et al．Adjunctive platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcomes:results of the Tirofiban Given in the E-mergency Room before Primary Angioplasty(TIGER－PA)pilot trial［J］．Circulation，2003，107(11):1497 － 1501

4 Petronio AS，Rovai D，Musumeci G，et al．Effects of abciximab on microvascular integrity and left ventricular functional recovery in patients with acute infarction treated by primary coronary angioplasty［J］．Eur Heart J，2003，24(1):67－76