高金建 萬漢鋒 劉國鈞 陳波蓓 許崇永

呼吸道異物是兒童常見的呼吸道疾病，病情危急，未經(jīng)及時(shí)救治可危及生命，其診斷依據(jù)多建立在病史、查體及胸部影像學(xué)檢查的綜合評(píng)估基礎(chǔ)上。當(dāng)診治醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，傳統(tǒng)的胸部影像學(xué)檢查(胸透、X線胸片、胸部常規(guī)CT等)致部分疑難病例容易漏診或難以及時(shí)確診。為盡早明確診斷，本文對(duì)我院就診的106例兒童呼吸道異物進(jìn)行螺旋CT掃描及三維重建，并與常規(guī)胸部影像學(xué)檢查相對(duì)照，取得較好的診斷結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料:選取2007年6月～2009年4月在筆者醫(yī)院經(jīng)氣管鏡檢查確診的兒童呼吸道異物106例，其中男性65例，女性41例，年齡8個(gè)月～10歲，病程4小時(shí)～3個(gè)月，臨床表現(xiàn)有異物吸入史、陣發(fā)性咳嗽、哮喘、發(fā)熱、呼吸費(fèi)力等，嚴(yán)重者出現(xiàn)口唇發(fā)紺、三凹征，其中有明確異物嗆咳吸入史88例，不明原因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、咳嗽18例，均經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)抗炎治療后不能改善。所有病例均行螺旋CT檢查及三維重建，其中胸片檢查37例胸透檢查69例。

2．研究方法:采集所有患兒基本資料，病史及詳細(xì)查體，行胸片或胸透檢查，使用設(shè)備西門子500mA X線機(jī)及AGFA計(jì)算機(jī)X線攝影系統(tǒng)(CR)。疑診為呼吸道異物患兒行螺旋CT檢查及三維重建，使用Philips Brilliance16排螺旋CT機(jī)。對(duì)于檢查不配合患兒給予10%水合氯醛0．5ml/kg灌腸，鎮(zhèn)靜后平靜呼吸狀態(tài)下一次完成容積掃描，對(duì)于檢查配合或自然睡眠患兒，不用鎮(zhèn)靜。采用兒科專用掃描方案，掃描范圍自下咽部至肺底水平，除掃描部位外，其余部位用鉛衣覆蓋，盡可能減少輻射劑量。掃描參數(shù):管電壓120kV，電流80mAs，層厚2mm，螺距1．0～1．5mm，100～150層，重建層厚 1～2mm，將獲得容積數(shù)據(jù)傳至PACS工作站(韓國Piview Star公司)，利用Rapidia軟件包進(jìn)行多平面重建(MPR)，包括冠狀、矢狀及傾斜重建，CT仿真支氣管鏡(CTVB)、容積漫游技術(shù)(VRT)等方法對(duì)異物部位進(jìn)行多軸位、多角度重建，使其顯示清晰。橫斷面圖像有助于了解有無肺部感染、肺氣腫、肺不張、縱隔氣腫或氣胸等。

3．治療方法:所有病例均行氣管鏡檢查術(shù)，行全身麻醉。術(shù)前常規(guī)禁食4～6h，在γ－羥基丁酸、丙泊酚等麻醉藥作用下，用直達(dá)喉鏡挑起會(huì)厭，暴露聲門，1%丁卡因行表面麻醉，以減少術(shù)中插管時(shí)反應(yīng)，用合適硬質(zhì)支氣管鏡在吸氣相時(shí)插入支氣管鏡，退出直達(dá)喉鏡，緩慢推進(jìn)支氣管鏡，邊推邊觀察氣道內(nèi)有無異物，若氣道內(nèi)發(fā)現(xiàn)異物，伸入異物鉗，夾住異物，予以取出，若異物過大，不能通過支氣管鏡，可予以分次取出或連同支氣管鏡一并退出。若氣道內(nèi)無異物，支氣管鏡通過氣管隆突進(jìn)入患側(cè)支氣管，仔細(xì)檢查主支氣管及分支，若發(fā)現(xiàn)異物，伸入異物鉗，夾住異物，予以完整取出，常規(guī)檢查另一側(cè)支氣管。術(shù)后予以氧氣、抗炎、激素、霧化吸入及化痰等治療。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:搜集全部病例胸部影像學(xué)資料，以氣管鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將胸部CT及三維重建檢查納入研究組，X線胸片或胸透檢查結(jié)果納入對(duì)照組，通過χ2檢驗(yàn)比較兩種方法檢查與金標(biāo)準(zhǔn)氣管鏡檢查結(jié)果的符合情況。

結(jié) 果

本組患兒X線胸片檢查37例，其中示肺部感染8例、肺氣腫11例、可疑支氣管異物5例、未見異常13例、胸透檢查69例、示縱隔擺動(dòng)35例、肺部感染5例、肺氣腫6例，未見異常23例。螺旋CT檢查并行三維重建結(jié)果示氣管及支氣管異物105例，未見異物1例。伴有肺部感染、肺氣腫、肺不張、縱隔氣腫見表1。

表1 氣管異物發(fā)生部位、伴發(fā)肺炎、肺氣腫、肺不張的例數(shù)(n)

經(jīng)支氣管鏡檢查及異物取出術(shù)后，診斷為氣管異物16例、左支氣管異物31例、右側(cè)支氣管異物53例、雙側(cè)支氣管異物6例、氣管內(nèi)有膿性分泌物45例。通過χ2檢驗(yàn)比較胸部CT三維重建與X線胸片或胸透兩種方法檢查與氣管鏡檢查結(jié)果的符合情況，結(jié)果研究組陽性率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0．05)，見表2。本組異物的直接征象表現(xiàn)為氣管支氣管腔內(nèi)圓柱形、不規(guī)則形或扁平狀異物密度影(圖1、圖2)，大小不等，其長軸多與氣道一致，異物大多為低密度影，少數(shù)可表現(xiàn)為高密度影，例如魚刺、鐵釘。異物種類有花生米57例、葵花子14例、西瓜子21例、爆米花3例、鍋巴1例、鐵釘1例、塑料4例、肉松2例、魚骨2例、面條1例等。

表2 兩組影像學(xué)方法檢查結(jié)果比較(n)

討 論

呼吸道異物大多發(fā)生于4歲以下兒童，因小兒喉反射不健全，咀嚼功能不完善，易將異物嗆入氣道引起陣發(fā)性咳嗽、哮喘、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者患兒窒息死亡，故及時(shí)明確診斷非常重要。以往呼吸道異物診斷主要依據(jù)之一是患兒有明確的異物嗆咳史，繼而出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、發(fā)熱、哮喘等癥狀。有時(shí)患兒年齡過小，不能明確描述或嗆咳時(shí)家長不在身旁或保姆為了避免主人責(zé)怪而否認(rèn)異物嗆咳史，幼兒懼怕家長責(zé)罵否認(rèn)嗆咳史而導(dǎo)致漏診，延誤診治。本組資料平均年齡2．2歲，男女性比例類似，異物多為植物性碎屑，其中花生米57例(54%)。表1示異物位于總氣管15 例(14．1%)，右支氣管 56 例(52．8%)，左支氣管34例(32．1%)，并發(fā)阻塞性肺炎43例，肺氣腫52例，局限性肺不張11例，縱隔氣腫2例。體積小、吸入時(shí)間短的異物，對(duì)患兒呼吸通氣無明顯障礙，胸部病理改變輕微。植物性、刺激性大異物或異物吸入時(shí)間過久伴有感染者，胸部病理改變明顯，支氣管黏膜水腫、管腔狹窄和管腔內(nèi)膿性分泌物，易產(chǎn)生支氣管炎、肺炎、肺實(shí)變、肺不張、肺氣腫、氣胸等并發(fā)癥［1］。既往對(duì)氣管支氣管異物的診斷缺乏可靠的診斷方法，X線透視和胸片檢查依據(jù)非金屬異物所致的阻塞性肺炎、肺氣腫、肺不張及縱隔擺動(dòng)等間接征象進(jìn)行診斷［2］。本組X線透視和胸片檢查示縱隔擺動(dòng)35例、肺部感染13例、肺氣腫17例、可疑支氣管異物5例、未見明顯異常36例。X線透視和胸片不易觀察可透光異物的準(zhǔn)確位置、大小及形態(tài)，因而漏誤診概率較高。對(duì)于總氣道異物，胸部X線透視不能發(fā)現(xiàn)有縱隔擺動(dòng)，易造成漏診。X線胸片對(duì)高密度異物診斷有一定作用［3］。常規(guī)普通CT掃描對(duì)定位診斷有一定幫助，因掃描速度慢，小兒不能配合呼吸屏氣致圖像模糊，影響診斷準(zhǔn)確性［4］。纖維支氣管鏡作為一項(xiàng)重要的檢查手段，但作為侵入性檢查有一定風(fēng)險(xiǎn)，患兒痛苦難忍，不易被家長所接受。

螺旋CT掃描速度快、成像速度快，空間分辨率提高，加上計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)的日益發(fā)展，圖像變得更清晰、平滑，且可充分采用一次軸掃數(shù)據(jù)反復(fù)進(jìn)行多種方式的重建，有效地利用了數(shù)據(jù)資源［5］。橫斷面圖像結(jié)合多平面重建能全面清晰顯示支氣管形態(tài)，尤其是局部氣道的狹窄或中斷。因此，對(duì)氣道異物的診斷和鑒別診斷具有重要意義［6］。CTVB、MPR、VRT等檢查與纖維支氣管鏡比較，為非侵入性檢查，患兒無痛苦，檢查時(shí)間短，無損傷及并發(fā)癥，易被患兒家長接受。CTVB以氣管上端為航點(diǎn)根據(jù)氣管、支氣管的曲直和異物的位置和大小調(diào)節(jié)進(jìn)量和方向，在腔內(nèi)“漫游”，模擬纖維支氣管鏡逐級(jí)顯示氣管、支氣管，任意調(diào)整角度和位置對(duì)氣管、支氣管內(nèi)腔進(jìn)行觀察。CTVB從支氣管腔內(nèi)直接顯示碎花生米等異物引起的管腔狹窄或堵塞(圖1)。MPR在容積數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上沿冠狀、矢狀及任意角度重組二維圖像，減少了部分容積效應(yīng)，可以多角度清晰顯示葉以上氣管支氣管異物及肺部并發(fā)征象(圖2)。VRT是一種非損傷性立體解剖成像技術(shù)，其投射線通過容積數(shù)據(jù)對(duì)掃描內(nèi)像素總和的影像顯示，不需對(duì)二維圖像進(jìn)行編輯，減少了人為影響。VRT圖像上支氣管樹呈自然解剖狀態(tài)，管壁連續(xù)顯示，無階梯狀偽影，能直觀立體顯示葉以上氣管支氣管異物，表現(xiàn)為管腔氣柱局限性狹窄或中斷(圖3)。螺旋CT為氣管異物的診斷提供了強(qiáng)大的技術(shù)保證，與普通X線相比有不可比擬的優(yōu)越性，螺旋CT具有較高的密度分辨率及空間分辨率，能夠清晰地顯示支氣管異物的直接征象和較全面的間接征象，而且，螺旋CT掃描速度快，可較少呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影，對(duì)肺部的炎癥、肺氣腫及肺不張等間接征象的診斷較X線更準(zhǔn)確，特別是普通X線不能發(fā)現(xiàn)的輕度肺氣腫。本組病例中有52例發(fā)現(xiàn)了肺氣腫，陽性率達(dá)49%。

圖3 VRT重建示異物(箭頭所示)

本組患兒假陰性1例，CT掃描及三維重建提示未見明顯異物，但患兒有異物吸入史，嗆咳明顯。支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有白色碎屑異物，予以取出后，術(shù)后予以抗炎治療，治愈出院。考慮該例患者異物過小，可隨呼吸上下移動(dòng)，故CT掃描結(jié)果為陰性。兩組影像學(xué)方法檢查結(jié)果比較，運(yùn)用SPSS 10．0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．01)。螺旋CT及三維重建診斷氣管支氣管異物的陽性率明顯高于普通胸片及胸透檢查。本組資料顯示，螺旋CT三維重建在氣管支氣管異物的診斷中有高度敏感性及特異性，其準(zhǔn)確率高達(dá)99．1%(105/106)。不僅能提示異物所在的部位，而且能直接顯示異物大小，不失為一種無創(chuàng)性診斷氣管支氣管異物有效而可靠的診斷技術(shù)。

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