程 靜 侯曉紅 池海虹 黃永剛 陳益魯 肖 宇 呂杰強

多囊卵巢綜合征(PCOS)是引起無排卵和不孕最常見的原因之一，育齡婦女的發(fā)病率高達6．5% ～6.8%［1，2］。高雄激素血癥是PCOS最主要的臨床特征之一，研究表明雄激素過多可能是PCOS發(fā)病的根本原因［3］。

二甲雙胍是傳統(tǒng)的抗糖尿病藥物，也可以用于改善PCOS婦女的代謝狀態(tài)，并可以直接影響卵巢甾體激素的合成［4～6］。以往的研究表二甲雙胍對 CC抵抗的PCOS婦女可以降低基礎(chǔ)睪酮(testosterone，T)水平，提高妊娠率［7，8］。而目前國內(nèi)外關(guān)于圍排卵期T水平與PCOS婦女的報道很少，本研究通過比較二甲雙胍治療CC抵抗的PCOS婦女妊娠周期和非妊娠周期中圍排卵生殖激素水平，探討圍排卵期T水平對妊娠是否有預測作用。

對象與方法

1．對象:2005年12月～2011年5月在筆者醫(yī)院生殖健康中心就診的PCOS患者60例，均滿足以下條件:①氯米芬抵抗;②年齡≤40歲;③體重指數(shù)(BMI)＜27kg/m2;④原發(fā)不孕。

2．對照組選擇同期在本中心就診的因男方因素不孕的排卵正常的婦女。

3．實驗組排除標準:①盆腔手術(shù)史;②因為輸卵管因素或者男方因素而不孕;③3個月內(nèi)服用口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素、抗雄激素、抗糖尿病、抗肥胖或者其他激素類藥物史;④其他原因所致高雄激素血癥及子宮內(nèi)膜病變。

4．PCOS的診斷標準:參照鹿特丹標準。

5．氯米芬抵抗定義:月經(jīng)周期3～7天每天服用克羅米芬150mg，連續(xù)3個月，在月經(jīng)周期第12～14天經(jīng)陰道超聲檢查無卵泡發(fā)育，第21天血清孕酮水平低于5．0ng/ml。

6．分組及用藥:隨機將受試者分為安慰劑組(A組)和二甲雙胍組(B組，格華止，默克公司)。A組患者每日給予維生素E100mg，口服;B組予二甲雙胍1000mg，口服;均為每天2次，連續(xù)3個月作為預治療。預治療后開始促排卵治療。兩組婦女均在月經(jīng)周期第3～7天氯米芬50mg每天1次口服。從月經(jīng)周期第10天開始行陰道超聲監(jiān)測卵泡，每3天1次。當主卵泡達到14mm時，每天監(jiān)測1次，當卵泡直徑＞16mm后每天監(jiān)測直至排卵。月經(jīng)第10天，如卵泡直徑未達到10mm，予以HMG75IU，每天1次肌內(nèi)注射。當有1個卵泡直徑達到20mm，或者2個卵泡≥18mm，或者3個卵泡直徑≥17mm時，注射HCG5000U。HCG日記錄成熟卵泡數(shù)目及子宮內(nèi)膜厚度。指導兩組病人在HCG注射后36h性生活，48h后行陰道超聲檢查，確定是否排卵。A組患者促排卵同時口服二甲雙胍1000mg，每天2次;從月經(jīng)第1天開始，，連續(xù)3個月。黃體期支持采用黃體酮針20mg，每天1次，肌內(nèi)注射，共14天。另設(shè)一正常對照組(C組)，排卵監(jiān)測同A、B組。排卵后15天月經(jīng)仍未來潮，行尿妊娠試驗。若尿妊娠試驗陽性，A組患者停止服用二甲雙胍，并于停經(jīng)60天行陰道超聲檢查，見孕囊、胚芽及胎心搏動即確定為臨床妊娠。C組不予以用藥，在監(jiān)測卵泡直徑達18mm時肌內(nèi)注射HCG5000U，檢測指標同A、B兩組。

7．指標測定:所有PCOS婦女在月經(jīng)周期第3天測定空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FBS)、血清總睪酮(T)、雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)。采用穩(wěn)態(tài)模型公式評估患者是否存在胰島素抵抗，穩(wěn)態(tài)模型(HOMAIR)=FINS(mU/L)×FBS(mmol/L)/22．5，若穩(wěn)態(tài)模型評分大于2即為胰島素抵抗［9］。A、B組在注射HCG前、C組在卵泡成熟日和排卵后12±2h，留取血液，離心取上清，血清凍于－20℃冰箱，統(tǒng)一測定 T、E2、FSH、LH。

8．統(tǒng)計學方法:采用SPSS 16．0進行統(tǒng)計分析，實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間計量數(shù)據(jù)比較使用方差分析或秩和檢驗，率的比較使用卡方檢驗，p＜0．05有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1．一般資料:入選實驗的兩組患者之間年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、基礎(chǔ) T、FSH、E2、LH、泌乳素(prolactin PRL)、FINS、FBS 及 HOMAIR評分比較差別無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);對照組C組與A、B組間年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)的PRL、FBS、E2水平差別無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，而內(nèi)分泌各項指標差異均具有顯著性(p＜0．01)(表1)。

表1 實驗組氯米芬抵抗的多囊卵巢綜合征患者的基礎(chǔ)臨床及內(nèi)分泌指標

2．臨床結(jié)果:實驗組共60位入選者中的56位完成本研究，A組2人誘發(fā)排卵過程中退出;B組有2人預治療中因妊娠退出。A組30人中的16人臨床妊娠(53．33%)，B組30人中，15人(50%)妊娠。另外，A組中有2例分別孕52天、56天自然流產(chǎn)。對照組C組30例全部完成本項研究。

3．實驗組排卵前后生殖激素比較:排卵前A、B兩組中妊娠周期和非妊娠周期的E2、FSH、LH差別均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);兩組患者排卵前T水平在妊娠周期中均低于非妊娠周期，但差異仍無顯著性(P＞0．05)(表2)。排卵后兩組妊娠周期和非妊娠周期T水平比較，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.001，P ＜0．001)，而 E2、FSH、LH 差別均無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)(表2)。

4．實驗組與正常對照組相比，排卵前妊娠周期與非妊娠周期的各項內(nèi)分泌指標與對照組相比差異均具有顯著性(p＜0．01);排卵后，實驗兩組的妊娠周期中血清T水平及子宮內(nèi)膜厚度與正常組相比差異無顯著意義(P＞0．05)，而非妊娠周期血清T水平顯著高于對照組;其他內(nèi)分泌指標、成熟卵泡個數(shù)與對照組相比差異均有顯著性(p＜0．01，表3)。

表2 實驗兩組臨床妊娠和非臨床妊娠周期臨床指標和圍排卵期內(nèi)分泌指標比較

5．HCG日子宮內(nèi)膜厚度、大于16mm卵泡數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)(表2)。

表3 排卵后各組T水平比較(ng/ml)

討 論

PCOS患者不孕的治療中，高雄激素血癥常預示著卵巢的低反應(yīng)性［10］。二甲雙胍可以單獨或者與氯米芬(CC)合用誘發(fā)PCOS患者排卵。Rouzi等報道，二甲雙胍聯(lián)合CC對PCOS患者治療3個周期，可以使38．5%的CC抵抗的PCOS患者獲得妊娠，同時伴有血清睪酮水平(testosterone，T)降低達 39.9%［7］。而另外一項研究結(jié)果也證實了二甲雙胍應(yīng)用一個周期，即可使血清中睪酮水平降低41．6%，并可以使16．6%的CC抵抗的PCOS患者妊娠［8］。因此二甲雙胍對PCOS婦女治療的有效性往往與PCOS患者高雄激素血癥的改善有關(guān)，特別是與基礎(chǔ)T水平改善有關(guān)［7，8，11］。但在卵母細胞成熟過程中，卵泡內(nèi)的激素環(huán)境同樣發(fā)揮著重要作用［12］。研究表明HCG日E2水平高低、卵巢內(nèi)雄激素狀態(tài)與體外受精－胚胎移植(IVF － ET)中妊娠結(jié)局密切相關(guān)［13，14］。

本研究通過比較實驗兩組CC抵抗的PCOS病人促排卵過程中妊娠和非妊娠周期圍排卵期FSH、LH、E2、T水平發(fā)現(xiàn)HCG注射前及排卵后 FSH、LH、E2水平無顯著差別，而兩組病人妊娠周期中排卵后T水平顯著低于非妊娠周期，達到或接近正常排卵婦女的T水平。本研究中，盡管在排卵后，妊娠周期的PCOS病人的E2水平與正常組相比，差異仍具有顯著性，我們分析其原因可能與排卵日的成熟卵泡個數(shù)有關(guān)。

研究還發(fā)現(xiàn)兩組病人基礎(chǔ)的T水平均在正常值范圍內(nèi)，差異無顯著性，但隨著卵泡的發(fā)育，卵巢內(nèi)的T分泌增加，到排卵時達最高峰，其后果可能會嚴重影響卵母細胞發(fā)育，對卵細胞的成熟、受精產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果表明二甲雙胍不僅可以降低PCOS婦女基礎(chǔ)狀態(tài)下的T水平，還能夠降低圍排卵期睪酮水平，而且只有排卵后血清內(nèi)的T水平達到正常值水平時(＜0．75ng/ml)，妊娠才可能發(fā)生，其機制可能涉及二甲雙胍直接作用于人卵巢甾體激素生成、調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育、影響卵細胞成熟、受精、囊胚發(fā)育和胚胎卵裂等各個環(huán)節(jié)［5，6，13］。因此我們認為當二甲雙胍對卵巢作用達到能夠糾正圍排卵期的高雄激素血癥時，妊娠才可能發(fā)生。這與以往的研究二甲雙胍能夠提高IVF－ET中CC抵抗PCOS婦女妊娠率、改善卵巢內(nèi)雄激素狀態(tài)的結(jié)論相一致［14］。

有研究指出，BMI可以作為PCOS婦女妊娠預測指標，但肥胖會加重胰島素抵抗，其后果是卵巢產(chǎn)生的睪酮更多［17，18］。因此本研究選擇的非肥胖的 PCOS婦女，排除了BMI對妊娠的影響，而本研究的結(jié)果也可以部分解釋二甲雙胍對非肥胖的PCOS婦女治療效果明顯的原因［17］。

PCOS婦女妊娠后流產(chǎn)的風險高達30%～50%［18］，原因可能與雄激素水平和胰島素敏感性有關(guān)，因為高水平的T可以損害子宮內(nèi)膜及囊胚發(fā)育［7，19］。本研究A組中有2例生化妊娠，她們排卵后T水平分別為 0．81ng/ml和 0．85ng/ml，而其他排卵后睪酮在正常范圍的妊娠婦女未發(fā)現(xiàn)有胚胎停育現(xiàn)象。我們分析排卵后高水平的睪酮可能是導致自然流產(chǎn)的原因。A組中早期妊娠丟失說明排卵后的睪酮水平降至0．75ng/ml以下時妊娠才可能發(fā)生并順利進行，如妊娠的PCOS婦女的排卵后的T水平高于正常，應(yīng)繼續(xù)二甲雙胍治療，因為二甲雙胍可為受精卵提供較好的環(huán)境、改善的子宮內(nèi)膜容受性，這樣可以減少PCOS婦女早期妊娠丟失［18］。

總之本研究首次揭示了排卵后血清T水平對治療中的PCOS婦女妊娠的預測作用，這為臨床醫(yī)生優(yōu)化二甲雙胍治療時限、確定PCOS婦女可能的妊娠時機提供了新思路。但本研究樣本例數(shù)較少，還需要更大樣本的研究進一步證實此結(jié)論 。另外，本研究以BMI＜27kg/m2的 PCOS為研究對象，對于 BMI≥27kg/m2的患者，排卵后T對其妊娠的預測作用還有待進一步研究證實。

1 Asuncion M，Calvo RM，San Millan JL，et al．A prospective study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain［J］．JClin Endocrinol Metab，2000，85(7):2434－2438

2 Diamanti－Kandarakis E，Kouli CR，Bergiele AT，et al．A survey of the polycystic ovary syndrome in the Greek island of Lesbos:hormonal and metabolic profile［J］．J Clin Endocrinol Metab，1999，84(11):4006－4011

3 Homburg R．Androgen circle of polycystic ovary syndrome［J］．Hum Reprod，2009，24(7):1548－1555

4 Palomba S，F(xiàn)albo A，Orio F，et al．Efficacy predictors for metformin and clomiphene citrate treatment in anovulatory infertile patients with polycystic ovary syndrome［J］．Fertil Steril，2009，91(6):2557 －2567

5 Palomba S，F(xiàn)alboA，Zullo F，et al．Evidence－ based and potential benefits of metformin in the polycystic ovary syndrome:a comprehensive review［J］．Endocr Rev，2009，30(1):1 －50

6 Mansfield R，Galea R，Brincat M．et al．Metformin has direct effects on human ovarian steroidogenesis［J］．Fertil Steril，2003，79(4):956－962

7 Rouzi AA，Ardawi MS．A randomized controlled trial of the efficacy of rosiglitazone and clomiphene citrate versus metformin and clomiphene citrate in women with clomiphene citrate－resistant polycystic ovary syndrome［J］．Fertil Steril，2006，85(2):428 －435

8 Kazerooni T，Ghaffarpasand F，Kazerooni Y，et al．Short－ term metformin treatment for clomiphene citrate－resistant women with polycystic ovary syndrome［J］．Int J Gynaecol Obstet，2009，107(1):50 －53

9 Homburg R．Clomiphene citrate－ －end of an era?A mini－review［J］．Hum Reprod，2005，20(8):2043－2051

10 Filicori M，F(xiàn)lamigni C，Campaniello E，et al．The abnormal response of polycystic ovarian disease patients to exogenous pulsatile gonadotropin － releasing hormone:characterization and management［J］．J Clin Endocrinol Metab，1989，69(4):825－831

11 Kolodziejczyk B，Duleba AJ，Spaczynski RZ．et al．Metformin therapy decreases hyperandrogenism and hyperinsulinemia in women with polycystic ovary syndrome［J］．Fertil Steril，2000，73(6):1149 －1154

12 Kobayashi T，Oda T，Yoshimura Y，et al．Androstenedione and progesterone concentrations in preovulatory follicular fluid correlate with successful fertilization and cleavage of human oocytes in vitro［J］．Fertil Steril，1991，56(2):301 －305

13 Stadtmauer LA，Toma SK，Riehl RM，et al．Impact of metformin therapy on ovarian stimulation and outcome in'coasted'patients with polycystic ovary syndrome undergoing in － vitro fertilization［J］．Reprod Biomed Online，2002，5(2):112－116

14 Yarali H，Yildiz BO，Demirol A，et al．Co－administration of metformin during rFSH treatment in patients with clomiphene citrate－resistant polycystic ovarian syndrome:a prospective randomized trial［J］．Hum Reprod，2002，17(2):289－294

15 Rittmaster RS，Deshwal N，Lehman L．The role of adrenal hyperandrogenism，insulin resistance，and obesity in the pathogenesis of polycystic ovarian syndrome［J］．JClin Endocrinol Metab，1993，76(5):1295－1300

16 Barbieri RL，Makris A，Randall RW，et al．Insulin stimulates androgen accumulation in incubations of ovarian stroma obtained from women with hyperandrogenism［J］．J Clin Endocrinol Metab，1986，62(5):904－910

17 Legro RS，Barnhart HX，Schlaff WD，et al．Ovulatory response to treatment of polycystic ovary syndrome is associated with a polymorphism in the STK11 gene［J］．J Clin Endocrinol Metab，2008，93(3):792－800

18 Jakubowicz DJ，Iuorno MJ，Jakubowicz S．et al．Effects of metformin on early pregnancy loss in the polycystic ovary syndrome［J］．J Clin Endocrinol Metab，2002，87(2):524－529

19 Deaton JL，Dempsey RA，Miller KA．Serum from women with polycystic ovary syndrome inhibits fertilization and embryonic development in the murine in vitro fertilization model［J］．Fertil Steril，1996，65(6):1224－1228