戴 平 羅 宏 黃燕麗 路 牧 蔡棟江 酈正陽 李 軍

全麻蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation，EA)是全 麻后蘇醒期出現(xiàn)的一種較常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為一種意識與行為分離的精神狀態(tài)。Martin等［1］報(bào)道全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率約為5%，其中小兒的發(fā)生率更高，約為12% ～13%，尤其是七氟烷等吸入氣體麻醉后的小兒EA的發(fā)生率更高。布托啡諾是一種新型阿片受體激動(dòng)－拮抗藥，臨床已廣泛應(yīng)用于成人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜中，但是能否用于小兒全麻EA尚無相關(guān)報(bào)道。本研究旨在觀察布托啡諾用于不同年齡小兒七氟烷全麻EA的臨床效果及安全性，為EA的臨床治療提供參考。

材料與方法

1．一般資料:收集于2010年6月～2011年8月在諸暨市人民醫(yī)院擇期行七氟烷全麻下手術(shù)的患兒120例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格情況分級(ASA)Ⅰ或Ⅱ級，年齡1～12歲，體重9．0 ～54．5kg，手術(shù)時(shí)間 15 ～135min，其中男性 86 例，女性 34例，手術(shù)類別排除心胸外科等復(fù)雜手術(shù)，包括小兒腹部、泌尿手術(shù)、小兒骨科、耳鼻咽喉科、眼科手術(shù)等，均無心肺疾患、無麻醉手術(shù)史。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和患兒監(jiān)護(hù)人書面同意。根據(jù)年齡分為3個(gè)年齡段組:1～2歲、3～5歲及6～12歲，每個(gè)年齡段組各隨機(jī)分為兩組:布托啡諾組(B1組、B2組、B3組，n=20)和對照組(C1組、C2組和C3組，n=20)。

2．麻醉方法:所有患兒按年齡要求術(shù)前常規(guī)禁食禁飲3～8h，均未用術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射丙泊酚2 ～3mg/kg、芬太尼 2μg/kg、維庫溴銨 0．1mg/kg，2min 后完成氣管插管行機(jī)械通氣，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg調(diào)整呼吸頻率;麻醉維持:芬太尼2μg/kg、3% ～6%七氟烷復(fù)合純氧1L/min，縫皮前5min停止吸入麻醉氣體。術(shù)畢待患者出現(xiàn)自主呼吸、潮氣量8ml/kg以上拔出氣管導(dǎo)管，送入麻醉后復(fù)蘇室(PACU)。所有患兒術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵。送PACU途中吸空氣，入室后即刻監(jiān)測血壓、心電圖、SpO2及呼吸頻率(RR)，每5min記錄1次。入室3min待患兒情況穩(wěn)定后，B組靜脈注射布托啡諾30μg/kg，C組靜脈注射等容積生理鹽水，同時(shí)行恢復(fù)室評分?；純涸u分達(dá)9～10分、停吸氧5min以上且SpO2＞95%送回病房。

3．觀測指標(biāo):監(jiān)測給藥前(T0)、給藥后5min(T1)、10min(T2)、15min(T3)、30min(T4)及出 PACU 時(shí)(T5)各時(shí)間點(diǎn)的血壓(mmHg)、心率(次/分)、呼吸頻率(次/分);記錄躁動(dòng)評分(0分:嗜睡、呼吸不醒;1分:清醒、安靜、合作;2分:哭鬧，需要安撫;3分:煩躁、哭鬧嚴(yán)重、不能安撫，但不需要制動(dòng);4分:煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動(dòng)。其中≥2分為躁動(dòng)陽性，2分為輕度躁動(dòng)，3分為中度躁動(dòng)，4分為重度躁動(dòng));記錄蘇醒時(shí)間(患兒從送入PACU到呼喚其睜眼的時(shí)間)及恢復(fù)室停留時(shí)間;行術(shù)后麻醉隨訪，分別于術(shù)后4、8h記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分，記錄有無嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。以上所有患者一般資料、恢復(fù)室評分、躁動(dòng)評分和術(shù)后隨訪均由另外不知試驗(yàn)分組和用藥的麻醉醫(yī)生記錄和完成。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，非參數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

6組患兒ASA分級、性別、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間各組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

與T0時(shí)點(diǎn)相比，B1組、B2組、B3組患兒T2～T5時(shí)點(diǎn) SBP、DBP顯著下降(p＜0．05)，T1～T4時(shí)點(diǎn)HR顯著下降(p＜0．05);與C組相比，B1組T3～T5時(shí)點(diǎn)、B2組 T2～T5時(shí)點(diǎn)、B3組 T1～T5時(shí)點(diǎn) SBP顯著下降(p＜0．05)，B2組、B3組 T5時(shí)點(diǎn) DBP顯著下降(P ＜0．05)，B3組 T1、T3、T4時(shí)點(diǎn) HR 顯著下降(p＜0．05)，其他各點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 1。

C1組、C2組、C3組患兒分別有 13例(65%)、9 例(45%)、7 例(35%)發(fā)生 EA;年齡越小，EA發(fā)生率越高。C組EA總發(fā)生率(29例，48．3%)明顯高于 B 組(10例，16．7%)(P ＜0.05)，與C組相比，B1組、B2組、B3組EA發(fā)生率顯著降低(p＜0．05);C組重度躁動(dòng)發(fā)生率(13例，21．6%)明顯高于 B組(1例，1．7%)(p＜0.01)，B2組、B3組重度躁動(dòng)發(fā)生率顯著降低(p＜0．05)，輕、中度躁動(dòng)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，見表 2。

與C組相比，B1組、B2組蘇醒時(shí)間顯著延長(p＜0．01)，B1組 PACU停留時(shí)間顯著延長(p＜0.05)，其他比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);B1組、B2組、B3組術(shù)后4h鎮(zhèn)靜評分顯著增加(p＜0.05)，但術(shù)后8h鎮(zhèn)靜評分各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，見表3。

術(shù)后進(jìn)行24h麻醉隨訪，發(fā)現(xiàn)B組嗜睡發(fā)生率(36．67%)較 C 組(6．67%)顯著增加(P ＜0．05)，其他不良反應(yīng)各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

討 論

全麻蘇醒期躁動(dòng)常常是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，患者年齡、麻醉藥物的選擇及手術(shù)因素等都與EA的發(fā)生有關(guān)［2］。臨床工作中，小兒EA則更為多見，發(fā)生率為10% ～50%，也有報(bào)道可高達(dá) 80%［3～5］。EA通常在全麻復(fù)蘇后30min內(nèi)出現(xiàn)，大部分為自限性，?？勺孕邢耍?］。但EA患者往往出現(xiàn)較高的交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，從而增加呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥和內(nèi)出血的概率，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口的裂開，靜脈通道、引流管突然脫落等，導(dǎo)致手術(shù)失敗，對患者生理及心理造成傷害，影響患者預(yù)后，也給全身麻醉后的復(fù)蘇和管理帶來不便。隨著地氟烷、七氟烷等新型短效吸入麻醉藥在小兒麻醉臨床中的廣泛應(yīng)用，EA越來越引起臨床麻醉工作者的重視，必須采取積極有效的治療措施［7］。

表1 6組患兒 SBP、DBP、HR、RR的比較(x ± s，n=20)

表2 6組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況［n(%)，n=20］

表3 蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、4、8h Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，n=20)

表3 蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、4、8h Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，n=20)

與C 組比較，c P ＜0．05，d P ＜0．01

8h Ramsay鎮(zhèn)靜評分C1組組別 蘇醒時(shí)間(min)PACU停留時(shí)間(min)4h Ramsay鎮(zhèn)靜評分20．6 ±8．6 30．1 ±11．3 1．95 ±0．51 1．80 ±0．41 B1 組 33．5 ±12．3d 38．1 ±12．3c 2．70 ±1．38c 1．75 ±0．55 C2 組 17．1 ±10．4 27．7 ±14．1 1．85 ±0．67 1．75 ±0．44 B2 組 28．3 ±16．5d 33．5 ±16．6 2．55 ±0．99c 1．95 ±0．39 C3 組 18．2 ±10．8 25．3 ±12．0 1．75 ±0．55 1．70 ±0．57 B3 組 22．5 ±17．5 26．5 ±17．2 2．40 ±0．94c 1．80 ±0．52

表4 6組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況［n(%)，n=20］

布托啡諾是一種新型阿片受體激動(dòng)－拮抗藥，鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、鎮(zhèn)靜時(shí)間久、對呼吸抑制作用小、藥物依賴性低。靜脈注射后起效迅速，約4～5min達(dá)到血漿峰濃度，消除半衰期為2．5～3．5h。為此，我們選擇七氟烷全身麻醉下行擇期手術(shù)患兒，送入PACU后試驗(yàn)組注射布托啡諾30μg/kg，結(jié)果發(fā)現(xiàn):年齡越小，躁動(dòng)發(fā)生率越高;對照組以重度躁動(dòng)多見，試驗(yàn)組躁動(dòng)總發(fā)生率、重度躁動(dòng)發(fā)生率顯著下降，躁動(dòng)程度減輕;不延長6～12歲患兒蘇醒時(shí)間和3～12歲PACU停留時(shí)間;但試驗(yàn)組術(shù)后嗜睡的發(fā)生率明顯增高。在PACU中對照組和試驗(yàn)組各有1、4例發(fā)生一過性呼吸抑制，經(jīng)面罩吸純氧5～10min后 SpO2均達(dá)到100%，這也提示我們給藥后需要注意加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以避免意外情況的發(fā)生。嚴(yán)重的小兒EA可能會(huì)靜脈通道脫落而給藥困難，布托啡諾用藥途徑靈活，可通過肌內(nèi)注射、經(jīng)鼻黏膜給藥，所以無靜脈通道時(shí)還可考慮肌內(nèi)注射或經(jīng)鼻黏膜給藥。

綜上所述，布托啡諾30μg/kg靜脈注射能安全、有效治療小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)，不延長6歲以上患兒蘇醒時(shí)間和3歲以上患兒PACU停留時(shí)間，但是增加術(shù)后嗜睡的發(fā)生。

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