金忠海 樓放毅 樓正才 吳小洪 陳華英 應(yīng)光榮

胃食管反流(gastroesophageal reflux disease，GERD)是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病，但癥狀多樣，可引起慢性干咳、咽痛、聲音嘶啞及咽部異常感覺(jué)等食管外癥狀，首先就診于呼吸內(nèi)科及耳鼻喉科。但由于耳鼻喉科及呼吸科醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，常常被誤診，并且由于大量抗生素應(yīng)用加重酸反流。GERD并發(fā)食管外癥狀的治療一直存在爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為，GERD的治療計(jì)劃主要為改善癥狀［1］，常規(guī)1次劑量的質(zhì)子泵抑制劑和或聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥可有效控制癥狀［2］。然而，另外一些學(xué)者認(rèn)為，喉咽反流治療應(yīng)采用每日倍增劑量的質(zhì)子泵抑制劑［3］。我們研究的目的是評(píng)估有效治療GERD食管外癥狀的方法。

資料與方法

1．一般資料:2009年1月～2010年9月接診伴食管外癥狀的胃食管反流患者218例，男性98例，女性120例;年齡22～75歲，病程3個(gè)月～6年(平均2年6個(gè)月)。218例患者均首診于耳鼻咽喉科及呼吸內(nèi)科。其中，69例有噯氣、反酸及上腹脹滿感等胃食管反流癥狀，149例無(wú)典型胃食管反流癥狀，但93例有胃脹胃痛病史，42例有上消化道疾病治療史。伴隨食管外癥狀分別為:咽部異物阻塞、蟻爬等異常感覺(jué)183例，咽部干痛111例，聲音嘶啞16例，慢性干咳37例。218例中，77例(84．7%)直立位時(shí)癥狀減輕，平臥位加重，夜間常憋醒;106例(83．5%)平臥位時(shí)癥狀減輕，直立位加重。218例患者經(jīng)耳鼻咽喉科?？茩z查及精神科會(huì)診排除莖突綜合征、甲狀腺疾病、頸椎疾病、鼻后滴漏綜合征及精神因素等，X線胸片提示兩肺清晰、心隔無(wú)殊。

2．輔助檢查:218例均進(jìn)行胃鏡、電子喉鏡、食管棉鋇透及24h pH值測(cè)定。其中，胃鏡提示:反流性食管炎91例(41.7%)，胃潰瘍13例，十二指腸潰瘍2例，慢性胃炎162例，膽汁反流31例。食管棉鋇透提示:77例表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)功能減弱;141例未見(jiàn)明顯異常。電子喉鏡檢查:杓區(qū)充血171例，杓間區(qū)肥厚101例，杓區(qū)水腫92例，聲帶肉芽腫1例，梨狀窩積液113例。24h pH值:91例pH值＜4，反流指數(shù)為6．07±1.90;127 例 pH值 ＞4，反流指數(shù)為1．71±0．19。

3．治療及隨訪:218例患者按接診時(shí)間次序隨機(jī)分為A、B、C 3組，治療方法如下:A組:莫沙必利(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，專利號(hào)ZL01133743．5)10mg，3次/天，口服，奧美拉唑片20mg，每日晨服1片。B組:奧美拉唑20mg，每日晨服l片。C組:莫沙必利10mg，3次/天，口服，奧美拉唑20mg，每日早晨、夜間各服1片。治療后，2周1次定期?？苹?qū)＜议T診隨訪。如隨訪時(shí)間有預(yù)先告知的事情，可服用超過(guò)2周但不超過(guò)4周的藥量，然而，2周時(shí)須電話告知癥狀改善情況，治療6個(gè)月評(píng)估療效。

4．喉咽部療效評(píng)定:癥狀評(píng)定:痊愈:咽部癥狀完全消失;有效:咽部癥狀減輕，不影響日常生活;無(wú)效:咽部癥狀無(wú)明顯改善甚至加重。體征評(píng)定:痊愈:杓間區(qū)黏膜及聲帶無(wú)明顯充血水腫，梨狀窩無(wú)明顯積液;有效:杓間區(qū)黏膜及聲帶充血減輕，無(wú)水腫，梨狀窩少量積液;無(wú)效:杓間區(qū)黏膜及聲帶充血水腫無(wú)變化或加重，梨狀窩積液無(wú)明顯減少。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用PEMS 3．1軟件行四格表資料的χ2檢驗(yàn)，p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

6個(gè)月時(shí)，A、B及C組分別有13、7和12例失訪，差異無(wú)顯著性(P＞0．05)。3組癥狀改善按下列順序依次遞減:慢性干咳100%(31/31)、聲音嘶啞86．67%(13/15)、咽部干痛 81．37%(83/102)、咽部異常感覺(jué)68．7%(112/163)。體征改善為:咽喉黏膜水腫 94．4%(84/89)、梨狀窩積液 83．5%(91/109)、咽喉黏膜充血 44．65%(71/159)、咽喉黏膜肥厚29.3%(27/92)，其中1例聲帶肉芽腫患者肉芽腫明顯萎縮。

3組總計(jì)186例患者被隨訪，療效見(jiàn)表1和表2。表1顯示，B組與A、C兩組癥狀有效率及痊愈率均差異顯著(p＜0．05)，然而，A、C兩組痊愈率無(wú)顯著差異(P＞0．05)，但C組顯示高18%的痊愈率。表2顯示，A、B、C 3組體征有效率無(wú)顯著差異(P＞0.05)，但 C組與 A、B兩組痊愈率差異顯著(p＜0.05)。C組癥狀改善分別比A、B兩組提前1個(gè)月和2．4個(gè)月，體征約分別提前1個(gè)月和3個(gè)月。

表1 3組6個(gè)月癥狀改善情況

表2 3組6個(gè)月體征改善情況

討 論

GERD是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)多樣，少數(shù)表現(xiàn)為咳嗽、聲嘶、咽喉痛及咽部異常感覺(jué)等食管外癥狀，缺乏反酸、胃灼痛、胸骨后痛等典型癥狀。因此，常常首先到耳鼻喉科或呼吸內(nèi)科就診。但咽喉科、呼吸科甚至消化內(nèi)科醫(yī)生往往以典型消化道癥狀和胃鏡檢查確診食管外癥狀。然而，臨床表明，以食管外癥狀為突出表現(xiàn)的GERD很少有嚴(yán)重的反流性食管炎，胃鏡檢查僅有41．7%的患者有鏡下改變，且較輕。

結(jié)果顯示，GERD患者經(jīng)促胃腸動(dòng)力藥和(或)抑酸治療，食管外癥狀的改善先于體征。依次改善的癥狀為慢性干咳、聲音嘶啞、咽部干痛及咽部異常感覺(jué)。原因?yàn)檫^(guò)多胃酸反流刺激咽喉黏膜，并流入聲帶或氣管引起刺激性咳嗽，治療后隨胃液反流減少或消失，反流于聲帶及氣管的胃酸隨之減弱，癥狀好轉(zhuǎn)［4］。此外，由胃酸刺激導(dǎo)致的杓間區(qū)及聲帶水腫也隨之減輕，梨狀窩積液減少。然而，咽部黏膜對(duì)酸刺激比胃黏膜尤為敏感，即使少量弱酸刺激也可導(dǎo)致咽部異常感覺(jué)［3］。另外一個(gè)方面，咽部異常感覺(jué)，咽部干痛等癥狀受多種因素影響，例如，不正確用聲或用聲過(guò)度等。我們推測(cè)，咽部異常感覺(jué)改善緩慢，還與咽部長(zhǎng)期胃酸刺激及不正規(guī)治療導(dǎo)致咽異感反復(fù)發(fā)作加重患者抑郁焦慮有關(guān)［5，6］。抑酸和(或)促胃腸蠕動(dòng)治療僅僅消除單一因素，其他因素可能依然存在。樓正才等［7］認(rèn)為，胃食管反流食管外癥狀——咽部異常感覺(jué)的治療應(yīng)采用抗抑郁焦慮及促胃腸動(dòng)力藥和抑酸聯(lián)合治療。由此可見(jiàn)，盡管有學(xué)者認(rèn)為完整GERD的治療計(jì)劃主要改善其癥狀，但我們認(rèn)為僅憑癥狀改善而停止治療是不恰當(dāng)?shù)?，過(guò)早結(jié)束療程，易導(dǎo)致近期復(fù)發(fā)，至少應(yīng)在癥狀消失后繼續(xù)治療1～3個(gè)月［1，8］。

研究顯示，B組與A組及C組的癥狀有效率及痊愈率差異顯著，A組與C組痊愈率盡管無(wú)顯著差異，但C組顯示比A組高18%的痊愈率。表明單純質(zhì)子泵抑制劑治療對(duì)食管外癥狀改善較弱，然而，聯(lián)合莫沙必利治療可有效改善食管外癥狀，恢復(fù)咽喉體征，尤其是常規(guī)倍增劑量的抑酸劑可有效治療食管外癥狀，因?yàn)槔^發(fā)食管炎患者需要更長(zhǎng)的酸清除時(shí)間［9］。這也類似于王曉嘩等［3］提出的觀點(diǎn)。我們推測(cè)，食管外癥狀與酸反流有關(guān)外，還與胃食管蠕動(dòng)功能障礙有關(guān)，食管動(dòng)力紊亂可使酸反流加重［2］。研究證實(shí)，2/3的胃食管反流是由于近端胃擴(kuò)張誘發(fā)LES一過(guò)性松弛，導(dǎo)致LES壓力一過(guò)性下降，胃竇部動(dòng)力障礙及胃排空延遲［2］。新洛納(枸櫞酸莫沙必利分散片)是一種選擇性5－羥色胺4(5－HT4)受體激動(dòng)劑，通過(guò)興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元和肌間神經(jīng)叢5－HT4受體，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，減少LES一過(guò)性松弛并調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性，從而增強(qiáng)消化道運(yùn)動(dòng)。但是我們也應(yīng)該了解，不論常規(guī)每日1次或倍增劑量，莫沙必利聯(lián)合抑酸治療的患者均不能使食管外癥狀痊愈。推測(cè)除療程較短、存在其他病因如膽汁反流、食管憩室等，可能與食管上端異位胃黏膜有關(guān)。

總之，GERD的反流癥狀、食管外癥狀、胃鏡檢查及喉部體征之間并無(wú)顯著相關(guān)性。單一癥狀消失并不預(yù)示著GERD治愈，加倍劑量的質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥治療食管外癥狀值得推崇，但在癥狀消失后至少繼續(xù)治療1～3個(gè)月，同時(shí)改變不良的生活及飲食習(xí)慣。

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5 樓正才，龔旭紅，樓放毅．等．咽異感癥病因?qū)W分析及個(gè)體化治療［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(14):639 －645

6 樓正才，金忠平．頑固性咽異感癥病因?qū)W與伴隨癥狀的相關(guān)性研究［J］．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13(2):113 －117

7 樓正才，金忠海．咽異感癥與上消化道疾病的關(guān)系［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(20):945－947

8 朱禮星，馬洪明，賴克方，等．胃食管反流性咳嗽的臨床分析［J］．中華內(nèi)科雜志，2003，42:461 －465

9 彭穗，陳湖，林金坤，等．體位對(duì)胃食管反流病酸反流模式的影響及臨床意義［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23(6):867 －869