王玉環(huán) 王劍平 謝愛蘭 胡 哲

前置胎盤的發(fā)病率為0．18% ～1．18%，隨時有大出血的可能，危害性極大［1］。若發(fā)生在孕中期(孕周＜28周稱胎盤前置狀態(tài))，或由于各種原因需要終止妊娠，采取治療措施往往非常棘手。本研究通過子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔注射+米非司酮引產(chǎn)的應(yīng)用，同時進行對照病例分析，探討子宮動脈栓塞術(shù)在胎盤前置孕婦中期引產(chǎn)中的價值。

資料與方法

1．研究對象:2008年3月～2010年8月，在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科通過超聲檢查確診胎盤前置狀態(tài)自愿要求終止妊娠者16例(觀察組)，選擇同期16例無胎盤前置的中期妊娠需要終止妊娠者(對照組)，兩組在術(shù)前均向孕婦和家屬告知引產(chǎn)風(fēng)險，簽署知情同意書，排除血管栓塞和利凡諾爾羊膜腔注射+米非司酮藥物禁忌證后實施引產(chǎn)。

2．引產(chǎn)方法:觀察組局麻下取右側(cè)股動脈穿刺點，采用Seldinger技術(shù)分別超選擇至兩側(cè)子宮動脈，用直徑1～2mm明膠海綿顆粒與適量造影劑混合，在透視下均勻緩慢注入到子宮動脈主干，明確子宮動脈完全阻塞后，拔鞘壓迫止血。術(shù)后穿刺點用彈力繃帶壓迫，同時肢體制動平臥24h。子宮動脈栓塞術(shù)后12h無宮縮者在超聲引導(dǎo)下行利凡諾爾100mg羊膜腔注射+米非司酮75mg/d，口服2天。對照組予利凡諾爾100mg羊膜腔注射+米非司酮75mg/d，口服2天。

3．術(shù)后觀察指標和方法:記錄臨產(chǎn)時間、產(chǎn)程、產(chǎn)婦失血量(按稱重法)、術(shù)前和產(chǎn)后第2天血常規(guī)、惡露持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間，以及發(fā)熱、下肢疼痛、臀部疼痛等其他栓塞后綜合征。產(chǎn)后常規(guī)用非激素類藥物回乳，預(yù)防抗炎治療3天。若未按時到產(chǎn)后門診回訪者則電話咨詢和記錄各項觀察指標。

4．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 14．0進行統(tǒng)計分析，對正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差)表示，對非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示;定量資料的比較，滿足正態(tài)性等條件的采用兩獨立樣本t檢驗，否則采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗，定性資料的比較采用卡方檢驗，以p＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．觀察組中初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，完全性胎盤前置狀態(tài)11例，部分性胎盤前置狀態(tài)2例，邊緣性胎盤前置狀態(tài)3例，合并瘢痕子宮6例。平均年齡(31．75 ±4．58)歲，平均孕齡(25．04 ±2．92)周。對照組中初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，合并瘢痕子宮5例。平均年齡(29．31 ±3．40)歲，平均孕齡(23．93 ±3．28)周。觀察組中成功13例(經(jīng)陰道分娩)，失敗3例(中轉(zhuǎn)剖宮取胎)，總成功率達81．25%，見表1。該3例失敗者產(chǎn)程中陰道出血平均＞100ml/h，宮口擴張緩慢，在宮口2cm內(nèi)中轉(zhuǎn)剖宮取胎術(shù)。第1例孕25周+5天，邊緣性胎盤前置狀態(tài)，胎盤粘連;第2例孕25周+1天，瘢痕子宮，完全性胎盤前置狀態(tài)且胎盤附著子宮前壁，胎盤部分植入;第3例孕29周+3天，瘢痕子宮，完全性胎盤前置狀態(tài)且胎盤附著子宮前壁，患者中途要求剖宮取胎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤血供較差，胎盤粘連和部分植入者，剝離胎盤無發(fā)生兇險性大出血，其余13例均經(jīng)陰道分娩。對照組均經(jīng)陰道分娩。

表1 兩組中各項觀察指標的比較

2．觀察組成功病例產(chǎn)婦失血量為50(40～150)ml;對照組失血量為50(50～137．5)ml，兩組產(chǎn)婦在失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)(表1)。

3．觀察組成功病例中有4例孕婦子宮動脈栓塞后自然臨產(chǎn)，不需要聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔注射。觀察組產(chǎn)程時間為522(418～1408)min，長于對照組的383(246～538)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。觀察組從血管栓塞到臨產(chǎn)時間為(1182．67±837.39)min，對照組的利凡諾羊膜腔注射到臨產(chǎn)時間(1779．19 ±1063．35)min，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)(表 1)。

4．觀察組栓塞后綜合征主要表現(xiàn)為發(fā)熱，發(fā)生率50%(8/16)，最高體溫 39．3℃，下肢痛發(fā)生率18.75%(3/16)和臀部疼痛發(fā)生率25%(4/16)，對癥治療均緩解。觀察組住院日8．0(5～9)天，與對照組5．5(4～7)天比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組惡露持續(xù)時間為(20．73±5．83)天，對照組為(21．69±5．37)天，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。觀察組月經(jīng)復(fù)潮時間平均為(43．40±7．87)天，對照組(46．75 ±5．58)天，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);見表1。觀察組有3例分別在產(chǎn)后2、3、5個月妊娠，均足月正常分娩。

討 論

目前臨床中常用的前置胎盤引產(chǎn)方式有:①利凡諾爾羊膜腔注射引產(chǎn)或藥物如天花粉引產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩;②剖宮取胎。但以上方法均存在各自的弊端。特別是完全性前置胎盤患者，引產(chǎn)過程中易出現(xiàn)難以控制的大出血，危及產(chǎn)婦生命和健康。經(jīng)皮選擇子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血和子宮肌瘤(腺肌瘤)等保留子宮的方法是近年來介入放射學(xué)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的新發(fā)展，具有損傷小、止血快，療效可靠等特點［2，3］。王琳等在前置胎盤大出血進行子宮動脈栓塞術(shù)治療獲得成功［4］。本項研究中16例胎盤前置狀態(tài)孕婦采用經(jīng)皮選擇子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔注射+米非司酮引產(chǎn)，成功率達81．25%。分析原因，失敗3例集中在孕周較大，且胎盤粘連和胎盤植入的病例。一方面可能隨著孕周增大，子宮動脈逐漸增粗扭曲，增加血管栓塞的難度和效果，另一方面可能附著在子宮下段的胎盤妨礙了子宮口的開張。

本觀察組采用顆粒直徑1～2mm可吸收的新鮮明膠海綿短效栓塞劑，不僅能直接栓塞子宮動脈阻斷血流，大大減少了子宮血供，在引產(chǎn)過程中，子宮收縮，宮口擴張，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位，不至于引起子宮大出血，即使是兇險性前置胎盤，剖宮取胎時，也可以減少子宮出血風(fēng)險，而且血管栓塞后10天內(nèi)可再通［5］。觀察組產(chǎn)婦引產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮與對照組相似，有3例在術(shù)后5個月內(nèi)妊娠，并已足月分娩，說明子宮動脈栓塞術(shù)在中期妊娠胎盤前置引產(chǎn)中的應(yīng)用，無證據(jù)對婦女卵巢功能和生育的影響。

觀察組中有4例孕婦行子宮動脈栓塞術(shù)后自然臨產(chǎn)，不需要聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔注射，避免了利凡諾爾藥物引起的不良反應(yīng)，尤其有利凡諾爾引產(chǎn)禁忌的孕婦多了一種終止妊娠的選擇。觀察組中13例成功者產(chǎn)程時間長于對照組，這可能是子宮動脈栓塞后子宮缺氧影響子宮收縮強度所致。這與蔡潔等［5］報道不一致。

觀察組栓塞后綜合征主要表現(xiàn)為發(fā)熱，發(fā)生率50%，下肢疼痛發(fā)生率18．75% 和臀部疼痛發(fā)生率25%，對癥治療均緩解，無延長住院時間。血管栓塞操作過程中未遇到困難，這可能與所在醫(yī)院介入科各種介入治療數(shù)量大，以及觀察組所有的病例均由介入科專職固定醫(yī)師操作有關(guān)。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔注射在胎盤前置孕婦中期引產(chǎn)中，是一種安全可靠的新方法，值得在有介入?？频尼t(yī)院進行推廣。而對于近晚期妊娠的前置胎盤或伴胎盤粘連/植入的孕婦引產(chǎn)，其效果和安全性有待于增加樣本數(shù)從而進一步的觀察。

1 王淑貞．實用婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:365

2 Uchiyama D，Koganemaru M，Abe T，et al．Aterial catheterization and embolization for managerment of emergent or anticipated massive obstetrical hemorrhage［J］．Radiat－ Med，2008，26(4):188 －197

3 Smeets AJ，Nijenhuis RJ，Boekkooi PF，et al．Safety and effectiveness of uterine artery embolization in patients with pedunculated fibroids［J］．J Vasc Interv Radiol，2009，20(9):1172 －1175

4 王琳，常青，江露．動脈栓塞治療前置胎盤產(chǎn)前出血2例［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，28(7):667

5 蔡潔，李成學(xué)．子宮動脈栓塞術(shù)治療中期妊娠中央性前置胎盤大出血4例分析［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(11):689－690