荊軍防 呂紹江 姜建華

1987年3月，法國里昂一名私人執(zhí)業(yè)外科醫(yī)生Philipe Mouret運(yùn)用腹腔鏡在人身上成功地完成了世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。1991年1月，香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院外科學(xué)教授鐘尚志在廣州進(jìn)行了我國首例LC手術(shù)表演，從此掀起了中國現(xiàn)代腹腔鏡外科手術(shù)的熱潮。今天，LC作為膽囊良性疾患的首選術(shù)式已被人們及廣大外科醫(yī)師所接受和認(rèn)同［1］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其疼苦小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，以成為膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院2003年10月至2011年6月所收治的13例腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽管損傷的患者，平均年齡在45例。患者在手術(shù)近期均無急性發(fā)作史。

1.2 輔助檢查 ①體外B超:是行LC前必不可少的檢查項(xiàng)目，重點(diǎn)是了解膽囊的位置、大小、膽囊壁的厚度及光滑度、囊內(nèi)結(jié)石或息肉的大小、數(shù)目及膽囊與鄰近臟器的關(guān)系、膽總管有否結(jié)石、擴(kuò)張。同時(shí)對(duì)是否需行靜脈膽道造影或ERCP有一定的指導(dǎo)意義。②口服膽囊造影(OCG):主要用于了解膽囊的功能及是否有結(jié)石存在。另外，部分有功能的膽囊患者在術(shù)后較無功能膽囊的患者更易出現(xiàn)膽源性腹瀉。

1.3 方法 本組13例患者，10例行膽道修補(bǔ)及T管引流術(shù)均好轉(zhuǎn)痊愈出院，3例行膽管切開術(shù)及T管引渡術(shù)。膽管損 傷患者的年齡、類型、處理方法等見表1。

表1 膽管損傷患者的年齡、類型、處理方法

2 結(jié)果

無死亡病例，13例患者中行膽管切開術(shù)及T管引渡術(shù)的3名患者，術(shù)后出現(xiàn)了膽漏，經(jīng)充分引流后均好轉(zhuǎn)。所有患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 體會(huì)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)在經(jīng)歷了十多年的不斷發(fā)展、完善，設(shè)備的不斷更新改進(jìn)以及操作者技術(shù)的不斷嫻熟，隨著適應(yīng)證的不斷拓寬，已成為了膽囊疾患除腫瘤外的首選術(shù)式。

LC的關(guān)鍵在于處理Calot三角的解剖關(guān)系，其處理的正確與否與手術(shù)能否成功及患者的預(yù)后有相當(dāng)大的關(guān)系。術(shù)中應(yīng)盡量確認(rèn)三管一壺腹(膽總管、肝總管、膽囊管、膽囊壺腹)的位置。由于膽囊的反復(fù)炎癥，膽囊管自身的粘連，扭曲及結(jié)石嵌頓等原因，常導(dǎo)致Calot三角區(qū)的粘連，程度嚴(yán)重者呈“冰凍樣”改變，致使解剖困難，而這種致密的瘢痕性粘連常導(dǎo)致“三管一壺腹”關(guān)系的改變，這時(shí)如在分離膽囊管時(shí)不是緊貼膽囊壺腹向下分離，而是用分離鉗企圖在Calot三角在直接解剖膽囊管，這樣勢必會(huì)造成Calot不可控制的出血以及誤傷其他重要管道［2］。

LC中常見的錯(cuò)誤還有在分離解剖膽囊管時(shí)將膽囊向右方過度牽拉，這樣常將膽總管牽拉至與膽囊管成同一直線上，把膽總管誤作膽囊管進(jìn)行鉗閉甚或剪斷，釀成嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在鉗閉膽囊管前，尤其在準(zhǔn)備剪斷前，助手應(yīng)放開膽囊的牽引，讓其回復(fù)歸位，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管與膽總管的位置與關(guān)系［3］。

另外一個(gè)術(shù)中常見的錯(cuò)誤是在解剖Calot三角時(shí)，過分依賴高頻電鉤進(jìn)行分離，由于“趨膚效應(yīng)”或電熱灼傷以及電凝時(shí)碰到如鈦夾等導(dǎo)電物體引起受累組織延遲性壞死、穿孔等，導(dǎo)致術(shù)后(3～5 d或更長)出現(xiàn)遲發(fā)性腹膜炎的表現(xiàn)，這在膽總管的損傷及膽囊管殘端組織壞死，鉗夾過早脫落導(dǎo)致膽汁性腹膜炎中尤為多見，此時(shí)常需剖腹手術(shù)處理［4］。

LC的完成，依賴術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，助手的配合，設(shè)備的工作狀態(tài)，麻醉及患者的自身情況而決定。因此，是否中轉(zhuǎn)手術(shù)，并無硬性指標(biāo)，但如果術(shù)中出現(xiàn)的情況會(huì)影響預(yù)后或估計(jì)會(huì)導(dǎo)致不可避免的第二次開腹，以及術(shù)中的緊急情況而在腹腔鏡下處理又出現(xiàn)困難時(shí)，應(yīng)果斷地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本人對(duì)行LC的體會(huì)是:

在行LC的初始階段，應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)病例的選擇應(yīng)遵循先易后難，循序漸進(jìn)的原則;在操作過程中，要時(shí)常注意辨認(rèn)“三管一壺腹”的關(guān)系，在準(zhǔn)備鉗閉膽囊管前不要過度牽拉膽囊，以免將膽總管拉成與膽囊管成同一直線，誤把膽總管進(jìn)行結(jié)扎切斷，術(shù)中不過度牽拉膽囊還可避免造成膽囊動(dòng)脈撕裂性出血及膽總管的撕裂傷。對(duì)于膽囊萎縮而又深陷于肝組織內(nèi)時(shí)，不要強(qiáng)求將膽囊整個(gè)自肝床上剝下，可作膽囊大部分切除，保留附著于膽囊床上的膽囊壁，其表面的黏膜可用高頻電凝燒灼破壞其分泌功能。如強(qiáng)行剝離，可能會(huì)因過深分離而招致膽囊床部難以控制的大出血或膽瘺的發(fā)生。遇膽囊管結(jié)石嵌頓，可用手術(shù)鉗向膽囊方向推擠結(jié)石，如膽囊內(nèi)壓力過高，可先行膽囊穿刺減壓，這樣有利于嵌頓結(jié)石的松動(dòng)，如結(jié)石仍不可能推動(dòng)，則在結(jié)石表面靠膽囊側(cè)縱形切開膽囊管，取出結(jié)石并用鈦夾封閉膽囊管遠(yuǎn)近端。氣管插管前可用手掌推壓上腹劍突位置，防止氣體進(jìn)入胃，致其膨脹影響手術(shù)視野，經(jīng)采取這些措施后，患者術(shù)前一般可不插胃管。如膽囊炎癥水腫較嚴(yán)重，膽囊床滲血較多，Calot三角解剖困難疑會(huì)發(fā)生膽瘺或在分離膽囊過程中膽囊穿破，感染性膽汁沾染術(shù)野，此時(shí)應(yīng)在膽囊窩處放置引流管。

［1］劉允怡.膽道損傷.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(6):447-448.

［2］胡國治.508例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的量化手術(shù)指征探討.中國內(nèi)鏡雜志，2007，7(2):735-737.

［3］黃循波.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷3例分析.中華現(xiàn)代外科雜志，2009，6(5):260-262.

［4］李樹吉.醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防與治療.中國普通外科雜志，2005，14(8):608-610.